蓬萊歲月 五、六年級的一些回憶 十三    1130917

         

                    怪咖經濟學：急診室相關的研究

               

上次作者提到費德的醫療資訊系統可以分析出：在這個急診室中，誰是最好的醫生，誰是最差的醫生。在此先公布一下答案，作者研究到最後的結果，差異不大，反而運氣好壞比較重要一點，所以不必要抱太大的希望。

        

有關於醫療技術是科學?還是藝術?或許每個人的看法不一樣，科學就是每個人依據相同的操作會得到相同的結果；藝術則是每個人的在操作的過程中，會因個人的程度、經驗、能力…等等的因素而有不同結果。我個人覺得醫學研究是一種科學，但醫療技術是一種藝術，這也就是為什麼有些醫生被稱為名醫的原因，因為他的醫療技術在病患或是一般人的心中，顯然高於同業。但在分析研究過程，作者的一些心得倒是很有參考的價值。

        

作者的看法，有各種原因導致醫生的醫術評量是一件不容易的工作，因為有不少的難題。

      

第一個問題是採樣的偏差，急診室中病患並非隨機地分給醫生看診，所以每位醫生的病患群上就可能有差異。而且醫術最好的醫生，可能其患者的死亡率比較高，因為病情愈嚴重，愈會分給醫療技術比較好的醫生處理，導致他經手的病人死亡率會偏高。

        

第二個問題是如果以病患的醫療成效當為評量，醫生為使其「成績單」好看，這可能會成為「負面誘因」，為了避免影響績效，此時容易發生拒絕接受最需要治療的高危險性病患。

       

第三個問題，醫術診療決策成效，可能必需在長期治療後追蹤來判斷。例如醫生看乳房X光片未必能確定病患是否罹患乳癌，而是數週後的切片檢查報告才發現。也可能他沒有看到一顆腫瘤，最後導致病人死亡，而這醫生永遠都不知道。

        

第四個問題，就算醫生作出正確的診斷治療，但他也很難確保病人會遵照醫囑服藥、變更飲食習慣及適當運動。

        

費德及其團隊在華盛頓醫院急診室蒐集到的集料很龐大，24萬病人的62萬次就醫資料，醫生則是超過300人，有關病人的資料很詳細，包括其個資(人口統計資料：如年紀、性別、收入、職業等)、進入急診室到離開急診室(不論是走著出去或是被抬著離開)的所有醫療資料，甚至幾年後病患才死亡，也能取得資料納入分析。

      

一般會認為急診室中會有不少的槍傷或是意外事故的受害人，但因為這間醫院有獨立的創傷中心，所以急診室中這種案例不多。但是急診室中有各式各樣的病人訴說狀況，病況從有生命危險到完全是病人想像的情節都有。

      

急診室中平均每天約有160名病患，病人進入急診室首先是向負責分類護士訴說病情，這各種情況都有，魚剌卡在喉嚨或是各種咬傷(包括狗咬傷約300人、昆蟲或是蜘蛛咬傷約200人、被人咬傷65人、被鼠或貓咬傷30人，還有一件是工作中遭顧客咬傷，惟資料中沒有顯示這名傷患的工作性質。)

      

絕大多數的急診室患者都能活著離開醫院，平均250名病患中，只有1人在一週內死亡、一個月內死亡者占1%、一年內死亡者占5%，作者統計病患12個月死亡的入院病狀。胸痛徵狀病患的死亡可能性，並沒有比急診室的平均病患來得高，但是有呼吸急促徵狀的病患，在一年內的死亡風險就比平均病患高出一倍，至於有血凝、發燒或是感染狀況的病患，平均每10人中有1人在一年內死亡。

       

不同醫生處理的病人群也有不同，例如中午就診的病患平均比晚上就診的病患大十歲，負責分配醫師的護士也會依據醫生的技巧及興趣不同，而將急診病患分給特定的醫生。如果要進行公平評量，就應該隨機抽樣的進行控制實驗，但這是不可能的，因為急診室中醫生常常都很忙，不可能在其進行醫療中，要他中斷醫療而隨機再派給新的病患，而且急診室中的看診順序是依照病人傷病的嚴重程度，而非到院先後。

 

作者的結論：所謂的「醫術」很多是運氣的結果，在統計一年內急診室醫生治療的死亡病患，一名「優秀」的醫生比「最差」的醫生多救了6-7個人的性命。另外病患的健康成效與醫療花費並無相關性。

  

作者研究急診室的優秀醫生有哪些特點：1.上過一流的醫學院、2.曾在有名的醫院當過住院醫生(因為有更多豐富的醫療經驗)、3.多10年的實際工作經驗，效益上等同於曾在有名醫院當過住院醫師。(個人註：這些都顯示醫療技術顯然是藝術，而不是科學。)

     

作者還提出，在分析中發現女性醫生救治病患性命的本事稍稍優於男性醫生。但一般而言，急診室醫生的人選影響程度不如其他的因素，包括：疾病類別、性別(女性病患一年內死亡率比男性低)、所得水準(窮病患的死亡率高於富病患)。

      

最特別的是，如果這些人沒有去急診室而是待在家裡，或許結果會更好，從洛杉磯、以色列和柬埔寨醫生大規模罷工事件的數據顯示，在醫生罷工期間，這些地方的死亡率明顯降低18%到20%。他也發現在華盛頓的醫生同時參加一場醫學會議時，該市的死亡率全面降低。有時看醫生會讓病人吃更多沒有助益的藥或療程，有些甚至是有害。

          

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                     小學高年級的一些捧人場經驗

                  

進了小學高年級，突然覺得這個世界變大了!也複雜了許多!小學1-4年級像是在圓山的兒童樂園，而小學5-6年級顯然是到了隔壁的動物園，男孩子不僅變的野蠻而且常常在比誰的「見多識廣」，而這些見識事實上有不少是道聽塗說的誤解或謠言。

       

記得小學4年級左右，有一次爸爸帶我到重慶北路歸綏街附近的公車站牌搭公車，站在公車站牌上，爸爸指著斜對面一棟紅磚大樓跟我說：那就是江山樓。10歲左右的我哪知道什麼是江山樓?只是點點頭，心中一點也不懂。但是到了5年級我就懂了，因為男同學爭相傳說江山樓與萬華寶斗里都一樣，是私娼館妓院，是骯髒的地方，而且還有同學傳說有認識的20歲多的男人(哥哥、家中工人、鄰居混混)去過，調皮的同學還編出了幾句歪歌談論到江山樓(限制級於此不引用)。

        

但是事實上江山樓是當時大稻埕前幾名的高檔餐廳。

        

這種男生的調皮與好奇是5-6年級男生的特色，記得兒子小學3年級時回家跟我說，他聽到高年級的同學唸一段順口溜：「讀書人讀書累，讀書還要繳學費，不如加入黑社會，老大說我有地位，還有女人陪我睡。」我聽了差點暈了過去，只能跟兒子解釋這是調皮學生的胡說八道。

      

等到了國中，有時會經過靜修女中對面歸綏街這條小路，發現這條路怪怪的，很多一樓店面的日光燈光發出的是粉紅色、綠色、藍色的光，直覺不是一般正當的店家(綠燈戶是這個意思嗎?我可不知道。)而且店名都取的很瞹眛，後來才知道這是甲級妓院。而且民國60、70年代的歸綏街或是寶斗里都是有牌的公娼，他們私下有可能涉及未成年少女的人口賣買及強迫賣淫等的逼良為娼的犯罪情形，雖然媒體或是傳言都說有，但是法力無邊的警方都是沒有查到。而且我還有同學家就住在這個地方，當然家中不一定是從事這樣的行業，大多是住在二樓的民家。這個地方可能才是以前小學5年級同學傳說的「江山樓」吧?

       

查了一下維基百科引述如下：「臺灣娼妓紀錄最早可追溯至清代，移民在艋舺開墾後逐漸形成市街，凹斗仔(今華西街北段)多有娼寮設立，以滿足碼頭眾多船夫、工人性需求，此時台灣藝旦也開始盛行。 1860年淡水開港後，因艋舺河沙淤積，大稻埕逐漸取代艋舺港埠地位，艋舺性產業也移轉到大稻埕九間仔街(今延平北路二段近歸綏街附近) 及六館仔街(今南京西路近淡水河地帶)一帶。

      

日治時期1898年，艋舺妓女戶設置，日籍妓女湧入台灣，日本政府開始施行管理制度，是為台灣公娼制度初始。日本在台北市艋舺、大稻埕劃設遊廓，將貸座敷(妓院)集中管理。大正年間為大稻埕藝旦最盛期，以兩大酒樓「江山樓」與「蓬萊閣」最負盛名，人稱「未看見藝旦，免講大稻埕」。1917年底(大正六年)底，列管娼妓計420名，健檢人次達19632(個人註：平均每人健檢約50次，差不多每週一次)。

     

國民政府接管台灣後，曾一度宣布廢娼，然而考慮到來台的大量單身軍人，民國36年頒行「台北市特種酒家暨特種酒家適應生暫行管理條例」，民國62年「台北市娼妓管理辦法」發布實施，劃立了萬華區寶斗里公娼館區及大同區江山樓公娼館區。」

        

這「臺北市娼妓管理辦法」是民國62年公布實施，民國64年小學5、6年級的我們對這些是不懂的，原來這歸綏街公娼館是被稱為「大同區江山樓公娼館區」，所以大家才會稱這兩個公娼館是江山樓與寶斗里，跟原來的江山樓那間餐廳不太有關係。

      

倒是原本的江山樓跟蓬萊閣在日據時代就是酒家，大人的臺語稱呼是「藝旦間仔」，表示這以前是有日本藝旦坐陪的地方，而且我查了一下，這二家酒家在日本時代是大稻程地區吸引政商名流、文人雅士流連的風月場所。特別是江山樓，當時有一句俗諺「登江山樓，吃臺灣菜，聽藝旦唱曲」，表示這江山樓不是娼館而是酒家。

          

好玩的是，我在國中三年級時，有一陣子是在旁邊保安街上的延平圖書館讀書準備聯考，現在也常常到這裡看書，建成圖書館沒有電梯且不好停機車，所以比較少去建成圖書館。小學時代知道大稻程有名的酒家是五月花、黑美人或是杏花閣等等，反而不知道江山樓曾經是大大有名的酒家，其實當年除了江山樓、寶斗里外，還有一個地方也有風化區就是北投。

         

江山樓原址改建後後成為住商混合大樓，我google一下，這地點距我讀的成淵國中約600公尺，還真的不太遠。

        

當年臺北市讀小學有時會有些奇怪的福利或公差，例如免費參觀故宮博物院，記得中年級及高年級時各一次學校分幾次個梯次，每次集合幾個班的同學到故宮博物院免費參觀，不知道這是不是北市教育局，有這個北市各國小學生參觀故宮博物院的年度工作計畫，好讓小學生們開開眼界。

       

來回都是搭臺北市公車處的黃色公車(車頭上面原路線表改為「專車」)，參觀故宮博物院時還有專業的講解員，對小學生而言，算是個深度的知識之旅，大家專注的看的翠玉白菜、肉形石及毛公鼎，反而對真正有價值的字畫沒有什麼興趣。

        

當時高年級小學生還有當觀眾捧人場的工作，記得有好幾次上課上到一半，老師突然通知下午不用上課，直接搭上交通車到一個不知名的表演廳，幹什麼?免費欣賞國劇，那年頭軍中大力支持平劇，稱平劇為國劇有點誇張，英文叫：Chinese Opera更是有點哭笑不得。

        

而且陸海空三軍除了有成人職業演員的大鵬、陸光及海光劇隊外，還有學生性質的小陸光、小海光等劇隊(後來合併為國光藝校)，那時連文化大學都有國劇系，這些非職業的小陸光、小海光等劇校學生，在練習多年到了畢業的時候，總會辦個畢業劇展，但因為是非職業性的表演並沒有售票，但就算不收費觀眾還是不多，然後我們就被派去當觀眾捧個人場。

        

記得我被抓去看過二次平劇，一次是觀眾全部都是我們小學生，沒有其他的觀眾，說實話，我們是看不懂平劇的，雖然當年三臺在星期六、日都有播放平劇，而且在播放前都有劇情簡介，但實在沒有興趣看這個吚吚啊啊的戲劇，不看字幕就不知道演什麼的平劇，相對之下布袋戲好看多了。

        

一到現場我只有一種感覺，這一定看不懂在演什麼，不過這表演廳還蠻貼心的，在舞台兩邊白色牆壁下方有字幕機，將字幕打在牆壁上頭供觀眾參閱，至少想看的人可以邊看邊聽，我是沒有什麼興趣，平劇中我只知道蘇三起解，而且只有前幾句。

       

另一次在進場時我發現，第一排坐了三個外國人(都是約20多歲的成年人，現在想想應該是來臺灣學中文的外國學生。)這幾個外國人看到後面來了一群小朋友，還回頭看了幾眼，按順序坐下，我剛好坐在那幾個外國人的後面，這幾個外國人還真的有心，有一個人竟然回頭問我，他會不會擋到我的視線?我連忙回說：不會，心想你放心啦!我看不懂。

         

另外一次是小學六年級時中等學校運動會在臺北市舉行，六年級的同學全部被拉到臺北市立體育場當觀眾，大概有不少學校的學生被指派到到這裡當免費捧場的觀眾，大家坐在那個石階看臺上，只知道田徑場上有學生在比賽，大家只顧著聊天，不太管比賽情形，混了半天才打道回學校。現在這種捧場觀眾的風氣好像比較沒有了，比賽沒有觀眾就算了，不像以前還要派公差來捧場，讓場面不會太冷清。