第三章   認識打鼾/睡眠呼吸中止

打鼾是一種很常見的症狀，尤其在老年人更是常見。傳統上很多人都認為打鼾不是什麼大問題，但是在最近二、三十年，隨著睡眠醫學的發展，發現很多打鼾的人，有著一種更嚴重、對身體健康有明顯威脅的問題，那就是睡眠呼吸中止症，才讓一般人開始慢慢重視打鼾/睡眠呼吸中止的問題。

 

打鼾是在睡覺時，因為呼吸道某些部位狹窄，當空氣快速經過這些狹窄部位時，所發出的聲音。這個聲音可能只是單純當空氣經過狹窄部位所發出的聲音，但是常見的如雷鼾聲，則是在呼吸道狹窄部位或附近的軟組織因為空氣快速進出所引發軟組織快速震動所發出的聲響。最常見發出震動聲音的部位在懸壅垂(俗稱小舌頭)、軟顎以及舌頭，事實上，當空氣快速進出時，在呼吸道狹窄部位任何軟組織的快速震動都可能發出聲響。

 

睡眠呼吸中止則是當睡覺時，因為呼吸道塌陷、堵塞到相當嚴重的程度，以致空氣完全無法進出，而呈現呼吸停止的狀態，如果呼吸道沒有空氣進出的時間超過10秒鐘，就會被認為是有意義的呼吸中止，在睡眠期間平均一個鐘頭有五次以上這種有意義的呼吸中止發生的話，臨床上就診斷為睡眠呼吸中止。當呼吸道完全阻塞出現呼吸中止的現象時，原本的如雷鼾聲會停止(因為沒有空氣的快速進出，呼吸道軟組織就不會產生快速震動而發出如雷鼾聲)，直到腦部呼吸中樞因為缺氧發出指令，讓撐開呼吸道的肌肉重新恢復正常運作，解除呼吸道阻力，空氣才得以重新進入呼吸道。當再度睡眠後，腦部呼吸中樞停止發出指令，呼吸道相關肌肉再度因為鬆弛導致呼吸道狹窄，鼾聲又起，當狹窄持續惡化到完全堵塞，空氣無法進出呼吸道時，鼾聲又停止，這種打鼾/停止呼吸的狀況持續發生，就是睡眠呼吸中止。雖然有少部分的睡眠呼吸中止患者，睡覺時不會鼾聲如雷，但是大部分睡眠呼吸中止患者，睡覺時都會先伴隨嚴重打鼾。在確定診斷方面，目前是經由睡眠檢查來確認，究竟是單純打鼾或是伴隨有睡眠呼吸中止症。

臨床觀察

絕大部分鼾聲如雷以及睡眠呼吸中止的人睡覺時，都可以觀察到下述兩個現象，如果您的另一半、家人、朋友睡覺時會發出如雷鼾聲的話，您可以觀察看看，是否有下述兩個現象：(1)張開嘴巴呼吸：如果枕邊人陪同打鼾患者一起來就診，我經常都會問他的枕邊人，打鼾者晚上睡覺時，嘴巴是張開或者是閉起來？答案幾乎都是嘴巴張開睡覺。有些枕邊人還會說，她曾嚐試用手將打鼾者的嘴巴閉起來，鼾聲就會減小甚至消失，但是手一放開，嘴巴又張開打鼾。(2)呼吸很用力：用力呼吸可以說是鼾聲如雷的先決條件，如果呼吸很輕柔緩慢，很難發出如雷鼾聲。這就好像吹哨子一樣，如果您先吸一口氣，然後緩慢輕柔的吹哨子，很可能一口氣吹完了，哨子還沒發出聲響或只有很小聲的哨音；如果要發出響亮的哨音，大家都知道要很快速用力的吹氣。睡覺打呼也是一樣，當發出如雷鼾聲時，您仔細觀察就會發現打鼾者是很用力快速的在呼吸。

 

另一個很有趣的現象，雖然不是每位鼾聲如雷者都會發生，但是發生的機率也算是很高，那就是很多打鼾者都不認為自己的睡眠品質不好，因為他們常說：我很好入睡，一躺下去，不到三分鐘就睡著了。對於枕邊人而言，可就慘了，因為枕邊人尚未睡著，就聽到旁邊鼾聲大作，而難以入眠。這也是為什麼很多打鼾者最後會被迫與另一半分房、分床睡覺的原因，因為另一半長期處於失眠的情形，進而影響其身心健康，同時這也進一步影響夫妻的感情。

 

臨床症狀

打鼾/睡眠呼吸中止常見的臨床症狀有下列這些：

(1)擾人清夢的鼾聲：打鼾的人，通常都不知道自己睡覺會打鼾，也不知道鼾聲是否很大聲甚至已經干擾到別人的睡眠，通常都是枕邊人先發現或者是同一房間一起睡覺的人抱怨後，才知道自己會打鼾。打鼾者通常不會感受到鼾聲的困擾，因為鼾聲都是發生在打鼾者睡著後，所以很多打鼾者的枕邊人剛開始在抱怨時，打鼾者通常都會否認，因為他們自己根本就沒聽到鼾聲或感受到鼾聲帶來的困擾。很多打鼾者都是在另一半持續抱怨甚至要求分房睡覺時，才會開始正視這個問題。睡覺時因為如雷鼾聲干擾到另一半、家人、朋友等而前來求診，是打鼾者尋求醫療專業協助最常見的原因。

(2)暫時停止呼吸：有時枕邊人會發現打鼾者突然沒有聲音，才剛剛暗自慶幸終於不再吵鬧時，如雷鼾聲又響起。有些枕邊人會注意到，當鼾聲停止時，打鼾者雖然沒有發出如雷鼾聲，但是胸部、腹部似乎仍然在用力呼吸，用手一摸打鼾者的口鼻，卻嚇了一大跳，怎麼沒有呼吸了？而且停止呼吸的時間有時竟然長達一分鐘之久，隔了好一陣子，才看到他重新恢復呼吸，但此時鼾聲又起。這個在睡眠時突然暫時停止呼吸的情形讓很多打鼾者的另一半緊張不已，深怕打鼾者會突然猝死，而要求打鼾者盡快尋求醫療協助。其實睡眠呼吸中止的暫停呼吸，即使時間長達一分鐘之久，也不會危及生命。那麼當半夜睡覺時，突然發現另一半停止呼吸時，怎麼去分辨這次的停止呼吸是因為睡眠呼吸中止所引起的暫停呼吸或者真的是致命的停止呼吸呢？在前述打鼾者常見的臨床現象中，我曾提過，當人在睡覺打呼時，可以觀察到他在用力快速的呼吸，即使發生睡眠呼吸中止暫時停止呼吸時，您仔細觀察打鼾者的胸部，您可以發現胸部呼吸相關肌肉仍然很用力地收縮而想要做呼吸的動作。

(3)半夜醒來或早晨起床時，感覺口乾舌燥甚至喉嚨痛：在平日的門診，碰到患者主訴喉嚨痛但是沒有流鼻水或咳嗽時，我會進一步詢問在一天當中何時比較會感覺喉嚨痛，若是早上起床就感覺喉嚨痛，吃完早餐後感覺好些，到中午就比較不痛的話，很可能睡覺時也會有打呼的問題。並不是因為睡覺打鼾會讓人早上起床感到喉嚨痛，而是因為這兩種症狀(早上起床喉嚨痛以及睡覺打鼾)都是起因於晚上睡覺時張開嘴巴來呼吸。睡覺時嘴巴張開呼吸，喉嚨的水分會消耗很多，因此很容易感覺喉嚨乾燥與疼痛，這種喉嚨痛通常在吃早餐以及喝水後會獲得緩解，而感冒引起的喉嚨痛在吃早餐後仍會持續，並不會因為吃早餐或喝水後就立刻緩解。睡覺鼾聲如雷者絕大部分在睡覺時都是張開嘴巴呼吸，所以打鼾嚴重的人經常都會感覺口乾舌燥，有些人甚至在半夜會因為口乾舌燥、喉嚨疼痛而清醒，但是又不敢因為口乾舌燥而補充很多水分，因為怕喝水後沒多久又要起床上廁所。

(4)半夜起床上廁所：對於一位中、老年男性出現半夜要起床上廁所的現象時，您會想到是什麼原因呢？相信很多人的直接反應就是攝護腺肥大，建議去看看泌尿外科醫師作進一步的檢查與治療，即使我是醫師，當我在50歲左右移居加拿大溫哥華後出現半夜要起床上廁所的現象時，我的直覺想法也是一樣，心想大概是攝護腺肥大所導致。直到我接受菩提格醫師減量呼吸的訓練，學習閉上嘴巴睡覺後，赫然發現晚上可以一覺到天亮，不再需要半夜起床上廁所後，才開始注意到其實半夜起床上廁所與睡眠品質有很大的關連，這也說明為何女性沒有攝護腺的構造，但是很多年長女性半夜也會起床上廁所，所以如果您半夜需要起床上廁所，務必要先檢討您的睡眠時間以及睡眠品質。目前的醫學研究發現，睡眠呼吸中止越嚴重的患者，夜尿的情況也越嚴重。

(5)早晨起床後感覺頭痛、頭暈：有一位中年男性，在參加我的止鼾課程大約二個月後，跟我分享他的心得時，很興奮地感謝我說，除了晚上睡覺不再打呼外，還有一個意外的收穫，那就是困擾他多年的頭痛竟然不藥而癒。他原本每天早上起床後都會感覺頭痛，看過很多醫師都查不出原因，只能靠止痛藥來緩解，上完止鼾課後，每天按照我所教的方法練習，竟然兩個月都沒再感覺頭痛，也不需要吃止痛藥。的確，因為打鼾或者睡眠呼吸中止造成睡眠品質不佳，有些人在早上剛起床時會感覺頭痛或者頭暈，如果睡覺打鼾改善，晨起的頭痛就會跟著改善。因此，如果您的頭痛經常發生在早上剛起床時。務必要注意晚上睡覺是否有打呼以及睡眠呼吸中止的現象。因為大部分的頭痛，在早上睡醒時通常都會緩解，唯獨因為打呼或者睡眠呼吸中止等睡眠品質不佳引起的頭痛，反而會在早上睡醒時比較嚴重，有些人可能持續半個鐘頭後就改善，有些人可能會持續好幾個鐘頭才慢慢緩解。

(6)白天精神不繼、頭暈、容易打瞌睡：如果因為睡覺打鼾或睡眠呼吸中止以致睡眠品質不佳，身體沒有獲得充分的休息，白天就容易感覺精神不佳、頭暈以及容易打瞌睡等現象。如果您坐著看書報雜誌或者開車時，容易有打瞌睡的現象，一定要先注意睡眠的問題，如果睡眠的時間足夠7-8小時，那麼就要注意是否有睡眠呼吸中止的問題。睡眠時有睡眠呼吸中止的現象時，很難進入深層的睡眠而嚴重影響睡眠品質，因此即使睡眠時間足夠，白天仍然容易有打瞌睡的現象。如果在開車或者操作精密儀器時發生打瞌睡的現象，即使時間很短暫，都有可能發生意外，導致嚴重車禍或者手指被機器截斷等意外事故，難怪有研究指出，睡眠呼吸中止的人開車比酒駕更危險。

 

求診動機

很多打鼾的人通常都不認為自己睡覺會打鼾，因為自己根本就沒聽到、沒感覺，而是同床共枕的人再三抱怨後，才知道自己晚上睡覺會打鼾，甚至影響到別人的睡眠。現在很多年輕人因為打鼾求診，常常都是因為配偶強力要求，甚至因此分床睡覺，影響到婚姻的甜蜜關係，才前來求診，看看是否能改善睡覺打鼾。同時在睡眠相關醫療人員大力推廣下，也讓很多人了解原來白天時常打瞌睡、精神不濟，不是單純因為睡眠時間不夠，而是因為睡覺時呼吸道阻塞，影響到睡眠品質的關係，其實這些是可以改善的，而不再像以往認為人老了打鼾是自然現象，無法改變。如果不積極改善，萬一在開車時，突然打個小盹，發生不可挽救的車禍意外，那就遺憾終生了。

 

下面是患者前來求診常見的原因：

~~ 因為我睡覺打鼾，嚴重影響到我太太的睡眠，導致她必須長期吃安眠藥才能入睡，情緒與精神狀況不好，有輕微的憂鬱症，她要我到醫院檢查，結果發現有重度的睡眠呼吸中止。

~~ 我老婆(或是女朋友)受不了我睡覺鼾聲太大，要我到別的房間睡覺，不能跟她一起睡。

~~ 出差時與同事一起睡在旅館同一個房間，第二天早上同事的臉色很難看，抱怨昨天一整晚都被我的鼾聲吵得睡不著。

~~ 去外面露營時，第二天早上，隔壁帳篷的人就來抱怨，怎麼睡覺打鼾那麼大聲，害的他們都睡不著，我只好提前離開。

~~ 有一位大學生前來上課希望能改善打鼾，因為他住在學校宿舍，如雷鼾聲讓室友難以入眠而抱怨不已，紛紛要求更換宿舍，讓他覺得很難堪。

~~ 因為開車時經常打瞌睡，讓我膽顫心驚，到醫院檢查發現有睡眠呼吸中止。

~~ 因為睡眠品質不好，工作時常精神恍惚，有次在操作機器時，手指被割傷，差點斷掉，才去醫院檢查，發現有睡眠呼吸中止。

 

為什麼打鼾人口越來越多，年齡層越來越年輕

在五十年前，說到晚上睡覺會打呼，大家都會立刻聯想到是老人家，很少有人會提到年輕人睡覺打呼。但是今天如果您仔細觀察或詢問周邊的親朋好友，您會發現，睡覺會打呼的人竟然非常普遍，而且很多年輕人睡覺竟然也會打呼。我從2014年開始開設止鼾課程來協助睡覺打鼾者快速擺脫睡覺打鼾的困擾，來上課的打鼾患者不乏年輕人，最年輕的是一位20歲出頭的大學生，他因為睡覺時鼾聲太大聲，嚴重影響室友，室友跟學校抗議，要求更換房間而使得心裡備受打擊。而在平常的門診中，有時候一些因為喉嚨痛、夜咳、頭暈、頭痛來看診的患者，仔細詢問也都承認晚上睡覺有打鼾的現象，因此在現代的社會，睡覺打呼已經不是老年人的專利，而是很多人都可能面臨的問題。為什麼現在打鼾的族群越來越多，而且年齡層也越來越年輕呢？

 

睡眠醫學在現代西方醫學中算是相當年輕的一門醫學，在相關專業醫療人員的研究以及教育之下，打鼾以及睡眠呼吸中止相關的常識都較以往廣為一般社會大眾所認識與了解，很多打鼾人以往不會意識到打鼾的問題，也不會想到要去尋求改善，在睡眠醫學相關領域專業醫療人員的推廣教育之下，很多打鼾人知道應該去尋求專業協助，也知道現代醫學可以協助改善打鼾，從這個觀點來說，相關資訊的普及也是讓浮上檯面來尋求協助的打鼾人越來越多的因素之一，但是這絕對不是現代打鼾人越來越多且越來越年輕的關鍵因素。

 

現代主流醫學治療打鼾的基本觀念都是從打鼾是一個結構性異常的角度出發，所以耳鼻喉科醫師藉由手術切除部分口咽部的異常組織；牙科醫師則藉著牙套將下顎與舌頭往前拉，來撐開口咽部的管徑；睡眠內科專科醫師或者胸腔科醫師則建議患者配戴陽壓呼吸器，藉著強大的正壓空氣將塌陷的口咽部管腔沖開。這三種治療方式，基本上都是認為打鼾者是因為結構不正常，才會出現打鼾的症狀。面對手術的長期效果不理想時，有些優秀的耳鼻喉科醫師就想到，人在清醒時檢查發現的呼吸道塌陷狹窄部位與睡著後口咽部實際上的塌陷狹窄部位可能會不同，難怪針對清醒時檢查發現的塌陷狹窄部位手術效果會不理想。因此發展出藉助藥物讓患者睡著後再做內視鏡檢查，來看看口咽部哪些部位發生塌陷狹窄而引發打鼾/睡眠呼吸中止，再針對此塌陷部位做手術，以改善打鼾。有些醫師甚至指出，其實發生打鼾/睡眠呼吸中止的呼吸道塌陷狹窄部位不只一處，來解釋為什麼手術後的效果不如預期。這些觀點其實是在“打鼾是口咽部結構異常”的既定框架下來做更進一步細微的研究與探討，但是從動物或者人類的演化來看，人類如果某部分的結構要產生變異，通常會需要好幾千年甚至好幾萬年，所以很難從人體結構改變來解釋為什麼最近50年打鼾/睡眠呼吸中止的發生率大幅提高，而且年齡層也逐年下降。

 

我們再從打鼾發生的時間來看，打鼾幾乎都是發生在入睡以後，您有看到在大白天清醒的時候打呼的人嗎？而且很多嚴重打鼾的人，經常在躺下去不到三分鐘就鼾聲大作。所以從這個觀點來看，人的結構會在短短幾分鐘出現明顯的異常嗎？如果人體的結構會在短短幾分鐘發生變化，而且這個變化可以隨時逆轉，那麼這樣的變化算是結構的異常嗎？您不認為這個變化其實應該要用功能性的異常來解釋比較合理嗎？

 

那麼到底是什麼原因讓打鼾族群日益增加而且年齡層又下降呢？我們從打鼾者睡覺時最常見的兩個現象：張開嘴巴呼吸以及快速用力呼吸就可以得到真正的答案，那就是因為生活習慣的改變，現代人張開嘴巴大口呼吸的情形越來越普遍，越來越多的小孩從小就張開嘴巴、大口呼吸。因此現代人從小張開嘴巴呼吸導致口咽部的肌肉(尤其是舌頭的肌肉)力量下降，這種功能性的減退才是現代打鼾人越來越多，而且睡覺打呼的年齡層越來越年輕的真正原因。我也很大膽而且篤定的說，打鼾的人口只會越來越多，年齡層也是越來越年輕，甚至年輕女性的打鼾人口也會日益增加，原因其實很簡單，就是張開嘴巴呼吸。

 

我所謂張開嘴巴呼吸並不是說嘴巴要張開很大，而是只要上、下嘴唇沒有靠緊貼合就算，即使上、下嘴唇只有分開不到1公分的距離也算。為什麼現代人張開嘴巴呼吸遠遠比五十年前的人普遍呢？我從幾個觀點來說明您就會了解，為什麼這個現象越來越普遍，也越來越多的人從小就張開嘴巴呼吸。

 

說話：現代人普遍說話速度較快，在說話的時候，很多人都是張開嘴巴呼吸。或許您無法立刻體會這點，但是請您打開電視，看看新聞主播或是一些談話性節目的來賓說話，請您注意他們的嘴巴，您很快就會發現他們幾乎都滔滔不絕講了一大串的話之後，才會將嘴巴閉上。因此，在他們滔滔不絕播報新聞或者發表高論的幾分鐘時間，呼吸的時候都是經由嘴巴呼吸而不是經由鼻腔呼吸。從現在開始，也請您注意自己，說話時是否也是張開嘴巴呼吸。

 

進食：現代人吃飯已經不是單純吃飯，很多人吃飯的時候是社交時間，大家你一言我一句的交換意見或聯絡感情，所以在吃飯的時候，很自然地就會張開嘴巴呼吸。另外有些人雖然獨自吃飯，沒有跟別人聊天，但是或許事務繁忙，吃飯時間很緊湊，所以吃飯速度很快，這個時候，您也會很自然的張開嘴巴呼吸。您可以自行比較看看，當您吃飯時如果閉上嘴巴進食與張開嘴巴進食，哪一個方式的吃飯速度較快！

 

微笑：現代人在笑的時候，流行露齒而笑，所以牙科醫師經常有牙齒美白的廣告，就是強調微笑的時候，讓您顯露出漂亮的牙齒。這也是讓現代人不自覺養成張開嘴巴呼吸的下意識動作的原因之一。

 

鼻炎：現代人居住環境的空氣品質日益惡化，導致現代人過敏性鼻炎或其他各種急、慢性鼻炎的發生率都較五十年前高，當鼻炎發作時，由於鼻腔呼吸不順暢，很多人自然會張開嘴巴呼吸，久而久之就養成張開嘴巴呼吸的習慣，因此即使鼻炎沒有發作時，也已經習慣張開嘴巴呼吸了。

 

每當我在門診或是止鼾課程時對打鼾患者說，越來越多的現代人張開嘴巴呼吸，而且越來越多的小朋友從小就張開嘴巴呼吸，才是導致越來越多人睡覺會打呼，而且睡覺打鼾的年齡層越來越低的原因時，大部分人都覺得不可思議，打鼾的原因竟然那麼簡單，不是因為口咽部的結構異常嗎？其實這是因為當您嘴巴張開時，口腔內舌頭的位置就會自然發生改變，口咽部的管腔也會自動改變，這是人體自然的生理、解剖構造的改變，這完全是功能性的改變而不是結構的異常改變。這就是為什麼我的止鼾四步中，第一步就是閉上嘴巴，如果第一步沒有做到，那麼止鼾第二步的功效也無法發揮。

 

“什麼!引起打鼾的原因是因為張開嘴巴呼吸!”每當我向打鼾者說明打鼾發生的原因時，很多人都不可置信，打鼾的原因竟然那麼簡單。很多人也質疑的說，“我平常嘴巴都是閉著呀！” “我到醫學中心檢查，醫師說我的懸壅垂太長，或者說是因為我的舌頭太大等等結構上的問題。”當患者因為某種問題找醫師看診時，心中都期望醫師能幫他找出身體哪些部位出問題，然後醫師能幫他解決這個問題，不論是靠藥物、手術或者使用某些醫療器材。但是如果醫師檢查結果不是器官上的問題，而是生活習慣或者功能性的問題時，很多患者反而會帶著懷疑的心理，有些會要求醫師做更精密、深入的檢查，有些人則會尋求別的醫師做檢查。因為如果是需要改變生活習慣或者強化身體的功能時，那麼患者本身就是治療的主角，患者本身必須要多花時間在自己的身體健康上面，自己必須要為自己的身體健康負責，而不能完全依賴醫師，這會讓很多人很不習慣，也不知所措。(詳見第二章：症狀治療與根本治療)

 

為什麼當打鼾患者聽到我說打鼾的原因很簡單，就是因為張開嘴巴呼吸時，都不可置信？另外很重要的一個原因就是從來都沒有醫師這麼說過，很多打鼾患者很勤快的上網或者查閱相關書籍雜誌，也很少有相關專業醫學專家這麼說。有些患者接受過手術治療，施行手術的醫師當然在開刀前也做過詳細的檢查，不論是一般清醒時的內視鏡檢查，或者是藥物睡眠的內視鏡檢查，或者是各種精密的影像檢查，手術的方式當然是依據開刀前檢查認定的結構異常，雖然這些患者有些是手術後一、兩個月就再鼾聲大作，有些是過了半年到一年才又復發打呼(可見結構異常並不是真正的關鍵因素)，但是大家已經有一個既定的認知，那就是呼吸道一定有某個地方結構異常，睡覺時才會發生打呼/睡眠呼吸中止。坦白說，如果五年前有打鼾患者求診，我也是建議患者考慮手術治療、睡覺戴牙套或者睡覺時使用陽壓呼吸器等現代醫學普遍使用的治療方式。在我從呼吸生理及解剖的基礎醫學角度重新審視打鼾之前，如果有人對我說，打鼾是因為平常張開嘴巴呼吸，坦白說我也不會相信打鼾的原因竟然是那麼簡單。因為當我正視嘴巴張開來這個現象之後，重新檢視我自己，才發現其實我平常也早已經習慣嘴巴微微張開呼吸好幾十年而不自知。