今夜不打鼾              曾鴻鉦醫師

第三章   破解打鼾

「兵來將擋、水來土掩」，如果沒有戰爭，何須將來擋，如果沒有水患，何須土來掩。同樣的，如果睡覺不打呼，何須手術、牙套、呼吸器等治療？有別於一般打鼾/睡眠呼吸中止的醫學資訊集中在症狀治療，我們將深入淺出帶您了解發生睡覺打呼的真正關鍵，然後針對問題的根本原因去處理，讓您睡覺不會打呼，既然睡覺不會打呼，您就不需要治療了！很困難嗎？很多所謂的祖傳祕方一旦解密說出來，其實都很簡單！每天只要花個短短的十分鐘，就可以預防睡覺打呼，既不需要購買昂貴的止鼾醫療器材，也沒有任何副作用，您願意嘗試嗎？

 

「兵來將擋、水來土掩」，當我們碰到任何事情時，想方設法好好去處理它、解

決它，這是很好、很積極正面的處理方式。現代醫學治療疾病也是採取相同的態度，不論是藥物或者開刀，目的都在緩解患者的臨床症狀，所謂的名醫就是能從患者紛雜的臨床症狀中，抽絲剝繭找到關鍵症狀，再對症下藥，迅速緩解症狀。這種治病模式就是目前大家習以為常的被動治療模式，因為名醫能掌握、處理的就是如何緩解臨床症狀，至於發生這些臨床症狀的根本原因，就不是這些名醫所能掌控的，關於這兩種治療模式的差異，我們將在第四章中再做進一步的討論。現代醫學對於睡覺打鼾的治療也是一樣，不論是耳鼻喉科醫師提供的手術治療、牙科醫師提供的止鼾牙套治療，胸腔科或睡眠專科醫師建議的陽壓(正壓)呼吸器治療，甚至一些神經刺激治療等，都是著眼於症狀的緩解，然而這些被動式的治療法，不但無法保證能夠根治打鼾，您也必須承受這些治療方式所可能產生的副作用，畢竟醫師無法控制患者的生活起居、生活習慣或者運動、飲食等。但是如果想達到根本治療的目的，就必須揭開這些臨床症狀的真貌，去探索、了解會發生這些臨床症狀的根本原因，而患者本身必須確實針對這些根本的原因去做改變，因此患者本身才是決定治療成敗的主角，而醫師只是教導者，教導患者如何從根本原因著手去做改變。我們不再將焦點只放在臨床症狀上面，而是要深入探討這些臨床症狀為何會發生？我們將改從基礎醫學的角度去探索為何會發生這些臨床症狀，而不再只積極治療表面的臨床症狀，因為一旦發生臨床症狀的根本原因被解決了，就沒有這些臨床症狀，也就不需要再去治療這些臨床症狀了。對於睡覺打鼾的處理也是一樣，您可以選擇一輩子做臨床症狀的治療(解決口咽部管徑狹窄的問題)，或者和我們一起深入探討睡覺打鼾的根本原因，然後積極去處理這些根本問題，一旦這些根本原因解決了，您就不再需要一輩子持續治療睡覺打鼾的症狀了。

 

如果您只是單純著眼於解決臨床症狀，而不去探究為何會發生這些臨床症狀的根本原因時，您大概就不會去深思下述這些睡覺打鼾/睡眠呼吸中止所伴隨的常見問題：

1.  為何打鼾/睡眠呼吸中止的人口一年比一年多，而且發生的年齡層一直下降？

2.  為何絕大部分睡覺打鼾的人，都會張嘴呼吸？懷疑這個現象嗎？請立刻上網搜尋，您將看到幾乎所有關於睡覺打鼾的圖片或影片，發出如雷鼾聲者都是張大嘴巴呼吸！所以打鼾者在睡覺時張嘴呼吸其實已經是大家普遍認同的一個常識。

3.  為何很多嚴重打鼾/睡眠呼吸中止者在白天清醒的時候不會打鼾，但是躺下去睡覺不到三分鐘立刻鼾聲大作？

4.  為何很多打鼾者都發現，只要睡覺側躺鼾聲就會改善甚至就沒有聲音？

5.  為何喝醉酒的時候，睡覺鼾聲會更嚴重？

6.  為什麼有些原本睡覺不會打鼾的人，在感冒鼻塞時也會發出鼾聲，等感冒痊癒不再鼻塞時，鼾聲又不見了呢？

7.  為何老年人打鼾發生率較年輕人高？男人又比女人更容易發出如雷鼾聲？

8.  為何睡覺發出如雷鼾聲者，早上起床時經常感覺口乾舌燥、甚至喉嚨疼痛？

9.  為何嚴重打鼾/睡眠呼吸中止患者容易因為夜尿而打斷睡眠？

10.為何嚴重打鼾/睡眠呼吸中止者即使睡眠時間足夠，白天仍然會感覺精神不繼，很容易就會打瞌睡？

11.為何嚴重打鼾/睡眠呼吸中止者中風發生率比正常人要高很多？

12.同樣是呼吸道的堵塞，為何呼吸道最上面的鼻腔堵塞(鼻塞)、最下面的細支氣管堵塞(氣喘)發出的聲音都很小聲，唯獨中間的口咽部堵塞會發出如雷聲響？

13.同樣是呼吸道堵塞的問題，為何鼻塞手術的復發率不高，打鼾/睡眠呼吸中止的復發率卻很高？

14.為何鼻塞手術不一定能改善如雷鼾聲/睡眠呼吸中止？

15.為什麼很多打鼾者接受手術治療後，剛開始明顯改善，睡覺安靜無聲，但是過了一段時間又再度鼾聲大作，但是手術部位卻不見明顯變化，這該如何解釋呢？

 

如果您只注意睡覺打鼾的臨床症狀，可能很難去回答、了解這些問題，但是如果您深入了解發生打鼾/睡眠呼吸中止的根本原因後，很容易就會瞭解上述這些問題的答案了。

 

 

 

 

 

第一節       打鼾關鍵

張嘴呼吸→舌頭位置異常→口咽部管腔狹窄→快速用力呼吸→口咽部軟組織快速震動→如雷鼾聲→口咽部管腔完全堵塞→睡眠呼吸中止。如果我們進一步深入探討為何睡覺打呼者的口咽部管腔會狹窄，我們發現張嘴呼吸、舌頭位置異常扮演相當關鍵的角色。因此只要您在睡覺時能閉上嘴巴經鼻腔呼吸，而且舌頭能回歸擺放在它自然健康的休息位置，您就可以預防、避免睡覺打呼，這才是根本治療之道。您可以先翻到本章第三節舌頭位置，看看您的舌頭是否經常擺放在它正確的休息位置？如果您的舌頭無法經常很輕鬆地擺放在正確的休息位置，即使您現在沒有睡覺打呼的困擾，將來也很可能會面臨這個問題，因此不論您現在是否有睡覺打呼的困擾，這本書都值得您仔細閱讀、學習。

 

現代醫學認為睡覺打鼾是起因於上呼吸道管腔狹窄，引發快速用力呼吸，而導致口咽部的軟組織快速震動所發出的聲響，睡眠呼吸中止則是口咽部的管腔整個阻塞導致空氣無法流通經過，呼吸因而中止，因為是在睡眠中發生，所以稱作睡眠呼吸中止。絕大部分的睡眠呼吸中止發生之前都會出現打鼾，因此睡眠呼吸中止也可說是比較嚴重的打鼾族群。

** 睡眠呼吸中止可分為阻塞型睡眠呼吸中止以及中樞型睡眠呼吸中止，絕大部分的睡眠呼吸中止屬於阻塞型睡眠呼吸中止，少部分為中樞型睡眠呼吸中止，中樞型睡眠呼吸中止與打鼾的關聯性較少。本書所稱的睡眠呼吸中止若未特別標示均指阻塞型睡眠呼吸中止。

 

現代主流醫學將焦點集中在上呼吸道的管腔狹窄，認為上呼吸道管腔狹窄是引起睡覺打鼾以及睡眠呼吸中止的關鍵因素，只要能解決上呼吸道的管腔狹窄堵塞，就可以讓睡覺寂靜無聲，也可以進一步改善睡眠呼吸中止。不論是耳鼻喉科傳統的經典大手術、牙科的止鼾牙套或者睡眠專科醫師的陽壓(正壓)呼吸器，都是從只要改善上呼吸道的管腔狹窄堵塞，就能解決睡覺打鼾/睡眠呼吸中止的觀念而來。但是為什麼集全球菁英的醫師以及工程師不斷研發改進的治療方法與儀器，至今仍然無法成功有效的治療睡覺打鼾/睡眠呼吸中止呢？為什麼手術治療短期療效很好，長期卻容易復發而無法一勞永逸呢？為什麼止鼾牙套、陽壓呼吸器需要一輩子使用，也就是“有用有效、沒用沒效”，而且使用者的接受度不高呢？關於現代主流醫學的治療，我們將在第四章第二節做進一步的探討。

 

前面提過，現代主流醫學認為發生睡覺打呼/睡眠呼吸中止的關鍵因素為上呼吸道的管腔狹窄堵塞，甚至認為這些患者上呼吸道的管腔狹窄是因為結構的異常，才會發展出耳鼻喉科的手術治療(如果我跟您說您的結構正常，但是要切除部分正常的組織結構，才能治療改善您的症狀，您會接受嗎？)，尤其是耳鼻喉科傳統的經典大手術：將雙側扁桃腺、部分軟顎以及整個懸壅垂切除，手術後患者嘴巴一張開，就可以看到患者的上顎呈現一個半圓形的大洞，有些患者手術後因而出現進食的時候，有些許食物會向上逆流到鼻腔深處(鼻咽部)而苦不堪言，卻也無法挽救。即使熬過手術後恢復期的極端疼痛以及手術可能引起的副作用，但是卻仍無法保證永不復發，很多患者在一段時間後，睡覺如雷鼾聲甚至睡眠呼吸中止又再度來襲(我們將在第四章第二節進一步的探討現代醫學治療打鼾/睡眠呼吸中止的觀念)，這代表睡覺打鼾/睡眠呼吸中止絕對不是那麼單純的上呼吸道結構異常、上呼吸道管腔狹窄堵塞而已。事實上，當我們從呼吸的基礎醫學觀點來看睡覺打鼾/睡眠呼吸中止的時候，我們赫然發現上呼吸道的狹窄阻塞之發生，絕大部分竟然不是結構的異常，而是功能性的異常，既然不是結構的異常，就不要期望手術能一勞永逸的解決問題。

** 何謂結構的異常？何謂功能性的異常？簡單舉一個例子，當人走路異常疼痛到幾乎不能走路時，如果是因為腿骨斷裂(例如因為跌倒或車禍導致腿骨斷裂)，這就是結構異常，骨科醫師的手術治療可以徹底解決這個問題。如果是因為肌肉過度使用的肌肉疲勞痠痛(例如很少運動的人，前一天勉強去爬山走了快10小時，第二天起床會發現雙腳痠痛到幾乎無法走路)，這就是屬於功能性的異常，此時骨科醫師的手術治療就無效，而是應該加強腿部肌肉的功能。

 

如果上呼吸道的管腔狹窄不是起因於結構異常而是功能異常，那麼要如何強化功能來避免上呼吸道的管腔狹窄呢？是否只要強化功能避免上呼吸道的管腔狹窄就能完全避免睡覺打鼾/睡眠呼吸中止呢？牙科的止鼾牙套以及胸腔科(睡眠專科)的陽壓呼吸器也是針對解決上呼吸道狹窄的治療方式，雖然有很好的治療效果，但是仍然有患者在睡覺時會發出鼾聲以及出現睡眠呼吸中止的情況，為什麼呢？打鼾真正的關鍵到底是什麼呢？

 

我們提過睡眠呼吸中止是打鼾比較嚴重的一群人，絕大部分的睡眠呼吸中止發生前，都會先經過打鼾這個步驟，所以睡覺時能避免出現鼾聲，就可以避免絕大部分的睡眠呼吸中止之發作。我們經常用如雷鼾聲來形容睡覺打鼾的音量之大，足以嚴重影響他人睡眠，而會發出如此巨大聲響的聲音來源就是口咽部軟組織的快速震動，口咽部軟組織為何會快速震動來發出如此巨大聲響呢？

** 目前醫學研究認為，發出如雷鼾聲的來源最主要是懸壅垂的快速震動所發出的巨響，其次是舌頭的快速震動。

 

打鼾最關鍵的因素就是快速用力呼吸

前面提過“現代醫學認為睡覺打鼾是起因於上呼吸道管腔狹窄，引發快速用力呼吸，而導致口咽部的軟組織快速震動所發出的聲響”，所以打鼾真正最關鍵的因素，其實應該是快速用力呼吸導致口咽部軟組織的快速震動，如果空氣的流動是緩慢的，口咽部的軟組織不會快速震動，就很難發出如雷鼾聲。事實上，諸如蟲鳴鳥叫、蟬叫、吹哨子等，都是因為空氣的快速流動才會發出聲音。在指揮交通時使用的吹哨子是大家比較熟悉的例子，在吹哨子的時候，我們一定是先深吸一口氣，然後快速用力地對哨子吹氣，不是嗎？如果您深吸一口氣後，輕輕慢慢地對哨子吹氣，哨子就不會發出聲響，即使有聲音也是很小聲，對嗎？既然打鼾最關鍵的因素就是快速用力呼吸，想要改善打鼾、預防睡覺時發出如雷鼾聲，最關鍵、重要的就是睡覺時能夠輕柔緩慢的呼吸，避免快速用力的呼吸，因為只要口咽部的空氣流動是輕柔緩慢，就不會讓懸壅垂快速震動，當然也就不會發出如雷鼾聲了。請您現在立刻體會一下這種感覺，先將嘴巴張開，然後用力吸氣試著發出打鼾的聲音，然後輕輕慢慢的吸氣看看能否再發出如雷鼾聲？不需要想像，這個簡單的實驗立刻讓您體會到，空氣的快速流動是發出巨大聲響的必要且關鍵的因素。

 

 

為何口咽部管腔內的空氣會快速流動？

接下來我們來探討為什麼睡覺時會快速用力的呼吸。上呼吸道管腔的狹窄堵塞是引發口咽部空氣快速用力流動最常見的原因，也因此現代主流醫學認為這就是發生睡覺打鼾的關鍵因素，但是以呼吸生理學的角度來看，上呼吸道管腔的狹窄堵塞其實是次要的關鍵因素，它是引起睡覺打鼾最關鍵的快速用力呼吸之最常見的導火線。為什麼我們說它是次要關鍵因素而不是主要關鍵因素呢？如果上呼吸道管腔狹窄堵塞，但是如果您可以輕柔緩慢呼吸，您還是不會發出如雷鼾聲。如果您已經很習慣呼吸大量空氣，即使上呼吸道管腔只有輕微狹窄堵塞，您還是很可能在睡覺時發出如雷鼾聲。那麼為何現代主流醫學會將焦點放在上呼吸道管腔狹窄而不是最關鍵的空氣快速流動呢？這是因為現代醫學主要是一種被動式的治療方式，而不是主動式的治療方式(關於主動式或被動式的治療，請參閱第四章第一節)。專業醫師無法掌控您口咽部管腔的空氣流動是快速用力或者是輕柔緩慢，甚至連您自己都很難掌控在睡覺時的空氣流動速度(口咽部空氣的流動速度其實是一個很複雜的結果，不單純是某個單一因素所能完全影響，它牽涉到上呼吸道管腔大小、口咽部管腔相關的肌肉力量、人其他身體上的病痛、自律神經是否失衡、張嘴呼吸/閉嘴呼吸、睡眠環境等)，因此從被動式治療的角度而言，醫師只能將焦點放在醫師可以掌控的部位，如果您想要更進一步來治療根本的原因，您就必須自己掌控您的健康，醫師只能從旁協助、教導。

** 被動式的治療完全是由醫師來主導整個疾病的治療過程，而主動式的治療則是由患者本身來主導整個治療過程，醫師只是扮演教導協助的腳色。

 

雖然我們無時無刻都在呼吸，但是對於呼吸量與呼吸速度一般人比較沒有特別注意，甚至大家都有一個習以為常的觀念，那就是呼吸空氣量越大越好。我們舉進食來做比喻，讓您比較容易了解。當您看到一個人狼吞虎嚥、快速吃東西的時候，您想想會是什麼原因呢？很可能他因為肚子很餓，搞不好已經好幾餐沒吃東西了；另外一個原因就是他平常已經習慣這樣狼吞虎嚥的吃東西，這是他很習慣自然的動作，這個習慣動作的起因或許是因為他沒有太多的時間可以慢慢地吃東西，很多人因為工作忙碌或趕時間，只能很匆忙的囫圇吞，不是嗎？現在我們回頭來看看睡覺時為什麼會發生快速用力呼吸，很可能是因為呼吸道變狹窄，讓進入肺臟的空氣變少，人對空氣產生飢渴，立刻就會啟動快速用力的呼吸，以吸入更多的空氣，就好像肚子很餓時，會不自覺的狼吞虎嚥一樣。另外一個原因就是平時已經很習慣呼吸大量的空氣，就像平時已經很習慣狼吞虎嚥吃大量食物一樣。

 

對於平常就已經習慣呼吸大量空氣的人來說，只要減少一些空氣量，就會很自然地引發快速用力呼吸。我們成年人平均一次的呼吸量大約是500cc，如果您平常已經很習慣一次呼吸量達到800cc，如果睡覺時的呼吸量減少到450cc，雖然450cc的呼吸量比正常人的平均呼吸量稍微少一點，還是會引發快速用力的呼吸。比如一般人平均一餐是一碗飯的量，有些人已經很習慣一餐要吃三碗飯才會感覺吃飽，如果一餐只能吃一碗飯，他就會感覺吃不飽。所以對於平常就已經習慣大量呼吸的人來說，他對於呼吸量的減少更加敏感，即使呼吸道稍微狹窄，平常人沒特殊感覺，對於習慣大量呼吸的人來說，就足以啟動快速用力呼吸而發出如雷鼾聲。所以對這部分的人來說，除了要解決呼吸道狹窄的問題，還要進一步調整平常的呼吸習慣，這部分建議練習放鬆減量呼吸，透過減量呼吸的訓練，加強呼吸的耐力，讓身體慢慢適應不需要呼吸太多、超過身體需要的空氣量，才不會在睡覺時啟動快速用力呼吸而發出如雷鼾聲。關於這部分進一步的資訊，請參閱第四章第八節“輕柔呼吸”。

 

所以在睡覺時會發生快速用力呼吸，有兩個很常見的原因，一是睡覺時上呼吸道發生嚴重狹窄堵塞，讓進出的空氣量減少，人因此很自然地加快用力呼吸來獲得身體需要的空氣量；二是雖然呼吸道輕微狹窄堵塞，但是因為已經習慣大量的空氣進出，很難忍受空氣量的減少，人因此很自然地加快用力呼吸來獲得身體習慣的空氣量。這就是為什麼有些人即使沒有嚴重的上呼吸道狹窄堵塞，還是會在睡覺時發出如雷鼾聲的原因。

 

上呼吸道那些部位狹窄堵塞會引發鼾聲？

 

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接著我們先看看上呼吸道有哪些地方可能會出現管腔狹窄堵塞而引發快速用力的呼吸呢？上呼吸道指的是從鼻腔到聲帶這個空氣進出的通道，可概略分為鼻腔、鼻咽部、口咽部、下咽部(咽喉)等區域(見圖)，鼻咽部與口咽部是以軟顎為交界，口咽部與下咽部則是以會嚥軟骨為交界。由於打鼾主要是在吸氣時口咽部空氣快速流動引發懸壅垂快速震動所發出的聲音，而吸氣是從肺部的負壓啟動空氣的流動，所以空氣會快速流動的區域一定是在管腔狹窄處或者管腔狹窄處的下方而不會在狹窄處的上方，因此下咽部即使管腔狹窄也不會引發口咽部的空氣快速流動(因為吸氣的動作是從肺部的負壓啟動，若咽喉部位腫脹導致管腔狹窄堵塞，因懸壅垂的解剖位置在更上面，整個從肺部啟動的負壓經過腫脹導致管腔狹窄的咽喉到口咽部時，其力量已經大幅衰退，不足以引起懸壅垂的快速震動。進一步的資訊請參閱本章第四節 塌陷堵塞)。而在鼻腔及鼻咽部的管腔狹窄堵塞導致呼吸不順時，有兩種可能性，如果感覺鼻腔呼吸很困難，很多人的本能反應就是張嘴呼吸，因為當您張嘴呼吸時，空氣進出可以完全避開鼻腔或鼻咽部的管腔狹窄堵塞的問題，此時是否會打呼就要看張嘴呼吸對於口咽部管腔的影響程度以及呼吸是否會快速用力而定。如果鼻塞程度還不嚴重，仍然可以閉上嘴巴經鼻腔呼吸，此時就視您睡覺時的呼吸量而定，如果還是能夠輕柔緩慢呼吸，就不會發出鼾聲，如果因為鼻腔或鼻咽部管腔狹窄而用力呼吸，懸壅垂會受到空氣快速流動影響而快速震動，就可能會發出鼾聲。一般而言，當張嘴呼吸時發出的鼾聲較高亢宏亮，而閉上嘴巴鼻腔呼吸時發出的鼾聲較低沉。很多人都有這樣的印象與體會，那就是有些人平常睡覺時並不會打呼，但是當感冒鼻塞流鼻涕時卻會發出鼾聲，等感冒鼻炎痊癒後，睡覺鼾聲又消失，這隱約透露出一個訊息，鼻塞是有可能引發睡覺打呼。這是因為鼻子呼吸通暢經鼻腔呼吸不會打呼，感冒鼻塞時張口呼吸會發出打呼的聲音，等感冒鼻塞痊癒時，重新閉上嘴巴呼吸，就不會再發出打呼的聲音了。平常在門診時，有些聰明的媽媽就會用這個現象來判斷小朋友感冒鼻塞是否痊癒，即使白天沒看到小朋友鼻塞流鼻涕，如果睡覺時仍然會打呼，就會繼續帶來門診檢查，此時如果仔細檢查，也經常可以見到在鼻腔深處還有些濃稠鼻涕，晚上躺下睡覺時可能影響鼻腔呼吸的順暢或者因為鼻涕倒流而讓呼吸不順暢，繼而張嘴呼吸而發出鼾聲。

** 我們呼吸時分為兩個動作，吸氣以及吐氣，如雷鼾聲是在吸氣時發生或是在吐氣時發生呢？若您或家人有睡覺打鼾的情形，您可以仔細觀察(若您本身睡覺時會打呼，也可以請您枕邊人或家人幫您觀察)，如雷鼾聲何時出現？吸氣時發出鼾聲或者是吐氣時發出鼾聲？正確答案是在吸氣的時候才會發出如雷鼾聲。您也可以自行模擬發出打鼾的聲音，請先張開嘴巴，然後快速用力呼吸嘗試發出打鼾聲音，您馬上就可以體會是在吸氣或者是吐氣時才會發出如雷鼾聲！為什麼在吸氣時才會讓懸壅垂快速震動發出如雷鼾聲而不是在吐氣的時候呢？這就牽涉到懸壅垂的解剖構造的位置以及空氣流動的方向。

** 您睡覺時發出的如雷鼾聲究竟是因為張嘴呼吸發出的打呼聲或者是閉上嘴巴鼻腔呼吸發出的鼾聲呢？當然最簡單的方法可以詢問您的枕邊人，當您發出如雷鼾聲時是張大嘴巴或者是閉上嘴巴？另外一個方式就是在睡覺時先用手機或者錄音機將睡覺鼾聲錄下，然後您張大嘴巴用力吸氣模擬發出打呼的聲音，接著閉上嘴巴用力吸氣模擬發出打呼的聲音，然後與您錄下的鼾聲做比較，您就可以了解，睡覺打呼時到底是張大嘴巴呼吸或者是閉上嘴巴經鼻腔呼吸了。

 

最後我們將焦點放在口咽部的管腔狹窄堵塞，口咽部是從上顎到會嚥軟骨之間的空間，這段空間中有幾個地方比較可能出現管腔狹窄甚至堵塞的情況：最上端上顎末端的軟顎/懸壅垂、扁桃腺、舌根、舌根扁桃腺、最下端的會嚥軟骨。在這些可能會讓口咽部管腔變狹窄甚至堵塞的部位中，扁桃腺的位置基本上不會因為呼吸或者進食而改變位置，所以它對於呼吸道的管腔大小之影響是固定的，也很容易評估它對於睡覺打鼾/睡眠呼吸中止的影響程度。如果扁桃腺肥大到幾乎將扁桃腺前柱(anterior tonsil pillar)到懸壅垂間的空間都佔滿，一般是會建議將此肥大的扁桃腺手術切除，此種情況在小孩的打鼾/睡眠呼吸中止比較常見，手術預後效果也很好。此種扁桃腺肥大也可以說是結構異常，因為它的體積其實是固定的，對於管腔狹窄的影響也是固定的，並不會因為呼吸或進食而有所改變，也不會因為張嘴呼吸或閉嘴經鼻腔呼吸而改變。舌根扁桃腺在某個程度來說跟扁桃腺也類似，唯一的差別就是它會隨著舌頭的位置而稍微更動它的位置，對於口咽部管腔的影響而稍微有些位置上的變動，它實體的大小其實是不會變動，只是隨著舌頭位置的改變讓他對於口咽部管腔大小的影響而稍有不同。因此，如果舌根扁桃腺也明顯嚴重腫大也可以考慮手術切除。

 

口咽部結構

 

正常大小的扁桃腺	異常腫脹的扁桃腺

 

** 我們人體主要的扁桃腺分布在三個地方，鼻咽部的腺樣體adenoid tonsil，口咽部兩側的扁桃腺(顎扁桃腺palatine tonsil，也就是一般人俗稱的扁桃腺，嘴巴張開時在口咽部兩側)，以及舌根的扁桃腺lingual tonsil。

 

最後我們來看看現代醫學對於口咽部管腔狹窄堵塞的焦點，也是目前臨床治療的焦點部位：口咽部最上端的軟顎及懸壅垂、舌頭、口咽部最下端的會嚥軟骨，牙科一直都將焦點放在舌頭而發展出止鼾牙套的治療，胸腔科則採用陽壓呼吸器，不管口咽部何處發生狹窄堵塞，只要用陽壓呼吸器就可以將呼吸道管腔全部打通。耳鼻喉科早期將焦點放在懸壅垂，隨著手術的長期效果不理想漸漸地將口咽部的狹窄堵塞擴及到舌根以及會嚥軟骨，目前解決這三個部位的管腔狹窄手術都有醫師在施行，尤其是懸壅垂以及舌根的手術為主要對象。為什麼以會嚥軟骨為標的的手術較少呢？一方面是因為會嚥軟骨在進食的時候有很重要的功能，就是避免食物誤入氣管到下呼吸道(會引發嚴重甚至致命的吸入性肺炎)，手術必須確保完全不會影響會嚥軟骨的功能，畢竟耳鼻喉科傳統的大手術切除懸壅垂雖然可能造成食物向上逆流進入鼻咽腔，患者雖然感覺很痛苦，畢竟不會引發致命危險，但是會嚥軟骨的手術若出現類似副作用，卻可能引發致命的吸入性肺炎。另一方面就是在做內視鏡檢查的時候，會嚥軟骨部位的管腔狹窄堵塞較少見到(其實是因為會嚥軟骨的位置比較不會因為張嘴呼吸或閉嘴經鼻腔呼吸而改變)。

 

總結上述對於上呼吸道管腔狹窄堵塞引發睡覺打呼的部位，最主要是聚焦在軟顎/懸壅垂以及舌根的部位，其他如扁桃腺肥大(鼻咽腺樣體、顎扁桃腺、舌根扁桃腺)或鼻塞也有可能，所以在診治睡覺打鼾/睡眠呼吸中止時，這些部位都要仔細檢查與評估。這些部位的上呼吸道管腔狹窄堵塞引發睡覺時的快速用力呼吸，繼而引發懸壅垂的快速震動而發出如雷鼾聲，就是目前醫學研究認為打鼾/睡眠呼吸中止的關鍵。其中扁桃腺肥大(鼻咽腺樣體、顎扁桃腺、舌根扁桃腺)造成的上呼吸道管腔狹窄是扁桃腺實體的腫脹肥大，可說是人體結構上的異常腫脹肥大，既然是結構上的異常，如果無法使用內科療法讓腫脹肥大消退，採取手術切除的治療是很恰當的療法，而其長期療效也是相當理想(這在很多小孩因為扁桃腺腫脹肥大引起的打鼾/睡眠呼吸中止就非常明顯)，然而對於軟顎/懸壅垂或舌根部位的管腔狹窄堵塞，雖然現代醫學的臨床觀點認為也是結構異常，所採取的手術治療，其長期療效就不如小孩的扁桃腺肥大切除那麼好，似乎也說明兩者其實有些不同。事實上從呼吸的基礎醫學觀點來看，我們赫然發現絕大部分軟顎/懸壅垂或舌根部位的口咽部管腔狹窄堵塞並不是結構的異常，而是功能性的異常，既然是功能性的異常，手術效果當然沒有像結構性異常來的好，此時反而應該是要加強訓練提升其功能，才是最適當的治療。

 

為什麼我們認為打鼾患者口咽部的狹窄堵塞是功能性的異常而不是結構的異常，我們從打鼾幾個常見的現象就足以說明打鼾者口咽部的狹窄堵塞是功能性的異常而不是結構的異常：(1)為何睡覺打呼患者在這幾十年來快速增加而且患者年紀越來越年輕？人體結構異常不太可能在這短短幾十年間快速大量出現，然而張嘴呼吸的習慣在這幾十年間卻越來越普遍，也越來越多年輕人甚至小孩都已經習慣在不知不覺中就會張嘴呼吸。(2)很多嚴重打鼾者躺下去睡覺不到三分鐘立刻鼾聲大作，人體的結構會在那麼短的時間從正常變成異常嗎？只有功能異常才會在那麼快的時間發生。(3)由於習慣張嘴呼吸，現代人的舌頭位置已經很少擺放在正確健康的位置，這是造成口咽部管腔狹窄堵塞最重要的因素，這也是典型的功能異常而不是結構異常，因為透過我們研發推廣的止鼾運動，可以讓舌頭重新回到正確健康的休息位置。

 

所以睡覺打鼾/睡眠呼吸中止的最關鍵原因就是口咽部的空氣快速用力流動，而口咽部的空氣快速流動除了有些人是因為已經習慣快速大量呼吸，大部分人則是因為口咽部的管腔狹窄堵塞，而口咽部的管腔狹窄堵塞除了少部分是起因於扁桃腺腫大等的結構異常，絕大部分都是由於張嘴呼吸以及舌頭位置異常所致的功能異常。我們將在接下來的章節中，為您一步一步的解說。

 

 

 

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