今夜不打鼾              曾鴻鉦醫師

第三章   破解打鼾 

第三節 舌頭位置

睡覺時只要舌頭能持續擺放在正確位置，就可以避免睡覺打鼾的發生。因為舌頭擺放在正確位置代表必定是閉上嘴巴經鼻腔呼吸、口咽部的管腔暢通、舌頭的肌肉力量夠強足以對抗口咽部管腔內的負壓以及對抗舌頭的重力(仰睡時舌頭的地心引力)。

圖 舌頭位置

現在請您先閉上嘴巴，整個顏面、口腔、咽喉的肌肉都不要用力，體會一下您的舌頭擺放在哪個位置？請務必注意，包括舌頭在內，整個顏面、口腔、咽喉都不要用力，只是單純的體會一下您的舌頭擺放在哪個位置？因為當晚上睡覺時，您應該也不會一直用力將您的舌頭擺放在某個特定的位置，對嗎？這個體會的測驗只是讓您了解一下您平常的舌頭位置，所以請放鬆來做這個體會測驗，千萬不要刻意地用力將舌頭擺放在某個位置。一般常見的舌頭位置有三個位置，第一個是如上圖(1)舌頭平躺在口腔的底部，舌尖在下排牙齒的後方；(2)舌頭擺放在口腔的中間，舌尖在上、下排牙齒的中間；(3)舌頭頂到上顎前方，舌尖碰到上排牙齒後方或在上排牙齒後方的牙齦。現代人大部分的舌頭位置都在(1)也就是舌頭平躺在口腔的底部，舌尖在下排牙齒的後方。其實我們的舌頭其健康正常的休息位置應該是在上圖(4)，也就是整個舌頭都貼到上顎，舌尖不會碰到上排牙齒，而是在很靠近上排牙齒後方的牙齦。上圖(5)的舌頭則是張嘴呼吸時的舌頭位置，不但整個舌頭躺在口腔底部，而且舌根還會向後移動，使得口咽部管腔變小。

很多人在練氣功或者一些呼吸法時，老師都會說要舌頂上顎，就是要用力將舌頭頂到上圖(3)的位置，當舌頭頂到上圖(3)的位置時，老師會接著說下一句“舌頂上顎、生津止渴”，很多人也的確可以感受到當舌頂上顎時，唾液分泌會增加。這個論點從醫學角度而言是非常正確的，因為我們唾液腺的開口就在口腔的底部，如果舌頭躺在口腔底部，剛好就會壓住唾液腺的出口，就好像水管的開口被石頭壓住水流不順暢一樣，一旦壓住水管的石頭被移開，水管的出水就順暢了。同樣的，當舌頭頂到上顎時，舌頭不再將唾液腺的出口壓住，唾液的分泌就會比較順暢，這就是為什麼“舌頂上顎、生津止渴”了。

在上圖(4)中，舌尖並不會碰到上排牙齒，那麼舌尖的位置應該在哪裡呢？我們中文的注音符號有一個“ㄋ”的音(拿東西的拿)，現在請您持續發出十次“ㄋ”的音，請您體會一下當您發出“ㄋ”的音時，舌尖的位置。此時舌尖的位置是否很靠近上排牙齒，但是又不會碰到上排牙齒？這就是當舌頭位置在上圖(4)時的舌尖位置。很多人在練習氣功等呼吸訓練時，老師都會叫人要舌頂上顎，此時的舌頭位置通常是在(3)的位置，(3)及(4)的位置似乎很難區別，很多人都很難體會、感覺這兩個位置的差異，(3)的位置舌頭只有舌尖碰觸到上顎，舌頭的後半部則是懸空並未碰觸到上顎，而(4)的位置則是整個舌頭都向上貼到上顎。當您閉上嘴巴時要如何區別您現在的舌頭位置到底是在(3)的位置或者是在(4)的位置呢？請您仔細觀察一下(3)圖，在舌頭後半部與上顎之間還有一些空氣，而在圖(4)時，因為整個舌頭都貼到上顎，所以口腔內是完全沒有空氣，口腔是屬於一個實心的狀態，您可以藉助這種感覺來體會一下，您的舌頭位置是擺放在哪個位置。還是很難體會口腔實心的感覺嗎？您可以做一下吞嚥的動作，當吞嚥口水的當下，體會一下口腔實心、沒有空氣的感覺。當吞嚥動作時，舌頭不單純是往上貼到上顎，它還會將軟顎及懸壅垂向更上方頂住，會比上圖(4)舌頭的正確位置更向上一些，此時空氣將無法進出，所以我們的舌頭正確位置只是剛好貼到上顎(包括軟顎及懸壅垂)，並不是要將軟顎及懸壅垂更往上頂住。這就是為什麼有些舌頭訓練要求要以吞嚥時的舌頭位置為訓練標的其實並不正確，因為此時您根本就不能呼吸，所以很多的呼吸訓練方式一般人看起來似乎差不多，其實相差很大。這就是為什麼我們所研發推廣的airwayfit呼吸訓練以及止鼾課程很多人覺得沒什麼特別，但是如果認真學習，效果卻又比別的呼吸訓練或止鼾運動訓練效果好的原因，因為我們很注意這些細節。

**在止鼾課程教學時，偶而會碰到有學員說，當發出“ㄋ”的音時，舌頭會碰到上排牙齒的後方，我都笑笑地說，您可能要回頭參加正音班的訓練了。您也可以發出英文“N”的音，就像是說 “nine”或 “night”，再去體會一下舌尖位置，舌尖會非常靠近上排牙齒的後方，但是不會碰觸到上排牙齒。此時，您的舌頭位置才是正確的，舌頭的力量也才夠強壯。

圖(4)的舌頭位置我們稱作是舌頭的健康正確休息位置，如果您的舌頭平常都能很自然地擺放在這個位置，代表舌頭的肌肉力量是足夠的、健康的，所謂休息位置意味著當您沒有張嘴進食或者說話時，也就是閉上嘴巴時，舌頭自然擺放的位置。圖(4)這個舌頭的健康休息位置其實是人與生俱來的舌頭擺放位置，不需要特別教導，在人出生後舌頭就很自然的擺放在這個位置。為什麼大部分的現代人，舌頭卻不在這個位置，反而大部分人的舌頭都會擺放在圖(1)的位置呢？原因就是現代人習慣張嘴呼吸！很多人當聽到我說出這麼單純、簡單的答案後，都覺得很不可思議，都很懷疑有那麼單純嗎？不用懷疑，就是這麼簡單，圖(4)的舌頭位置原本是人與生俱來舌頭就應該擺放的位置，只是現代人習慣張嘴呼吸，舌頭的正常位置慢慢就向下移動了。現在請您張大嘴巴，口腔、舌頭都不要用力，請您體會一下您的舌頭位置，不論您原先的舌頭位置在哪裡，當您張大嘴巴時舌頭位置必定會往下降到上圖(1)的位置，也就是整個舌頭都躺在口腔的底部。所以，我其實並沒有獨創或發明什麼，只是教導大家如何找回人類的正常而已。當您按照第四章第六節的12個止鼾運動好好練習8-10次之後，您會發現您的舌頭位置會自動向上移動，但是只要您一張開嘴巴，舌頭的位置就會自動向下移動，這就是人的自然動作，只要張開嘴巴，舌頭的位置就會自動下降，這就是為什麼我會說，大部分現代人的舌頭不在它自然健康的休息位置，單純就是起因於現代人越來越習慣張開嘴巴的關係。

舌頭能擺放在自然健康的位置有一個先決條件，那就是嘴巴一定要閉上，經鼻腔做呼吸的動作，也就是鼻吸、鼻吐，當嘴巴閉上時，舌根就會自動向前移動(詳細介紹請參閱上一節張嘴呼吸)；在閉上嘴巴的四個舌頭位置中，又以舌頭能從前到後整個貼到上顎的自然健康位置之舌根位置最向前移動，口咽部管徑也是最寬大，空氣進出的通道也就最寬廣，也因此比較不會引發快速用力呼吸的白努力效應(詳細介紹請參閱下一節塌陷堵塞)。請再仔細比較一下上圖中的口咽部管徑，可以發現在上圖(5)張嘴呼吸時的口咽部管徑最狹窄，閉上嘴巴後口咽部管徑慢慢變寬廣，而到上圖(4)時，也就是舌頭擺放在正確的休息位置時，口咽部管腔最寬廣。

當舌頭能自然擺在這個健康的休息位置代表舌頭肌肉力量是健康夠強壯的，當仰躺睡覺時，舌頭就能對抗地心引力而不會向下方的口咽部下墜，如此就可以確保口咽部管腔有足夠的空間讓空氣進出。更重要的是，原本白天腦部發出讓口咽部相關肌肉收縮來對抗管腔內吸氣時的負壓之指令，在晚上睡覺時會停止(詳細資料請參閱本章第四節)，此時就完全看口咽部相關肌肉的肌肉力量是否可以有效對抗口咽部管腔內的負壓。如果口咽部相關肌肉(包括舌頭)的肌肉力量夠強，口咽部管腔只會稍微縮小(畢竟有腦部收縮指令時的肌肉力量一定比較強大)，然而因為睡覺時新陳代謝降低，人體對於氧氣的需求也跟著減少，所以不會引發快速用力的呼吸以及接續而來的白努力效應。然而如果口咽部(尤其是舌頭)相關的肌肉力量強度不夠，當睡覺時腦部停止發出讓這些肌肉收縮的指令時，口咽部管腔縮小的程度超過新陳代謝降低的空氣需求，人就會很自然的快速用力呼吸，而引發白努力效應以及後續的快速用力呼吸/管腔一步一步變狹窄堵塞的惡性循環。

我經常詢問來參加止鼾課程的學員一個問題，男人睡覺打鼾比較常見或是女人睡覺打鼾比較常見？大家幾乎都脫口而出，男人打呼比女人還常見。為什麼呢？有一篇醫學研究比較不同年齡的男、女舌頭肌肉力量後，得出兩個結論：第一：年紀越大，舌頭肌肉力量越差，這跟我們平常看到的現象一致，年紀越大睡覺打呼越普遍且嚴重；第二：相同年紀的男女，女人的舌頭肌肉力量平均而言較男人的舌頭肌肉力量強，這就證實我們平常的印象，也就是男人睡覺打呼較女人多。

圖 物體懸空或下方有支撐時的震動比較

舌頭的位置與睡覺打鼾/睡眠呼吸中止有什麼關係呢？如果睡覺時舌頭在它健康的休息位置，它能讓口咽部的管徑變寬大，而且因為它從前到後整個貼到上顎，所以軟顎、懸壅垂的下方是有一個實體在支撐，此時懸壅垂的震動自然變小。您可以做一個上述圖示的簡單實驗，左圖是手拿一張紙然後用力對著紙吹氣(紙是懸空的)，空氣可以從紙張的上、下方經過，右圖則是在紙張的下面放一本書，讓紙張的下面有完整的支撐，然後對著紙張的上方用力吹氣，比較一下哪一種情況紙張的震動較明顯？您很快就可以確認，左圖的紙張震動遠遠超過右圖的紙張震動，對嗎？其實，這就是舌頭在健康自然的休息位置對於打鼾/睡眠呼吸中止的影響。左圖就是類似一般人睡覺時張嘴呼吸的情況，軟顎後方的懸壅垂就類似左圖的白紙(懸壅垂是懸空的軟組織)，張嘴呼吸時吸氣的空氣部分經過鼻腔、部分經過口腔，就類似左圖吹氣時部分空氣是經過紙張的上方、部分空氣是經過紙張的下方，此時懸壅垂的震動幅度是很大的。如果舌頭能從前到後整個貼到上顎，擺放在健康的休息位置，舌頭就好像右圖紙張下面的書給予懸壅垂很好的支撐，而此時嘴巴是閉上的，空氣只能從鼻腔進出，就類似右圖只能從紙張的上方吹氣，此時懸壅垂的震動幅度就很小。這就是為什麼睡覺時舌頭擺放在正確的健康休息位置可以有效預防睡覺發出如雷鼾聲的原因。

很多人可能會有一個疑問，當我清醒的時候，我可以體會到舌頭擺放在健康的休息位置，但是晚上7-8個小時的睡覺時間，我怎麼能確定舌頭持續擺放在這個健康的休息位置呢？我在前面提過，當嘴巴張開時，舌頭的位置會自動下降，所以，晚上睡覺時舌頭要能夠持續擺放在健康位置最重要的前提就是，睡覺時要能確保嘴巴都閉上，經由鼻腔吸氣與吐氣。只要您白天清醒的時候，舌頭隨時都保持在健康的休息位置，晚上睡覺時又都能閉上嘴巴，舌頭就可以靠著吞嚥的動作持續保持在健康的休息位置。怎麼說呢！我們平均每分鐘都會很自然地做吞嚥動作，將口腔內的口水吞下到食道、胃中，當舌頭擺放在健康的休息位置時，口腔內是一個實體的狀態，口腔內是沒有空氣的(空氣只在口咽部的空氣通道內)，當作吞嚥動作時，舌頭會向後移動，舌頭前面的空間會形成負壓，等吞嚥動作結束後，這個負壓會讓舌頭回到原本的健康休息位置。藉助這個持續、自然的吞嚥動作，就可以讓舌頭持續保持在健康的休息位置。

從上述的說明，相信您已經很清楚舌頭對於睡覺打鼾/睡眠呼吸中止扮演非常重要的角色，在晚上睡覺時舌頭是否能持續保持在健康的休息位置之重要性不言而喻。舌頭位置正確，一方面舌根位置會往前移動，此時口咽部的管腔空間最寬廣；其次，此時的舌頭肌肉力量夠強，當睡覺時腦部停止對口咽部相關肌肉發出收縮指令時，舌頭仍然可以有效對抗口咽部管腔內的負壓，讓口咽部管腔只是稍微縮小而已，不至於引發白努力效應；同時因為舌頭的位置正確，肌肉力量也夠強，當仰躺睡覺時，也才能夠對抗舌頭的重力而不會讓舌頭向後下墜而堵塞口咽部管腔；最後，因為舌頭從前到後整個貼到上顎，軟顎及懸壅垂下方獲得支撐，且空氣只能從鼻腔進出，此時懸壅垂的震動幅度是最小的。從這些人類自然的生理、解剖變化，您就可以理解為什麼我從呼吸的角度來看睡覺打鼾/睡眠呼吸中止其實是一個功能異常的問題，而不是結構異常的問題，這也說明為什麼手術治療的長期功效不佳，止鼾牙套、陽壓呼吸器無法根治的原因。那麼要如何強化舌頭的肌肉力量，讓舌頭能持續保持在健康的休息位置呢？請參閱第四章第六節的止鼾運動，這也是我開設止鼾課程最主要的目的，只要您好好練習，今夜就不打鼾。

在所有口咽部的結構或肌肉中，毫無疑問的舌頭在打鼾/睡眠呼吸中止的發生占有最重要、最關鍵的角色，雖然我是一位資深的耳鼻喉科醫師，但是我必須說，牙科醫師一直聚焦在舌頭上面是正確的方向，而耳鼻喉科醫師長久以來將焦點放在懸壅垂/軟顎卻不是正確的方向。從上一節張嘴呼吸與這一節舌頭的位置之說明，我們可以了解懸壅垂/軟顎的位置改變其實受到張嘴呼吸或閉嘴呼吸很大的影響，如果在檢查時沒有特別注意這點，經常會誤判情勢。曾經有患者前來求診，因為某醫學中心的耳鼻喉科醫師說他的懸壅垂太長必須要開刀才能改善睡覺打鼾/睡眠呼吸中止，他的懸壅垂的確很長，嘴巴一張開可以清楚看到懸壅垂幾乎都快接觸到舌頭(如下圖)，但是他的懸壅垂多出來的部分其實完全沒有肌肉，只是一層膜而已，我只能簡短的對他說：如果您的睡覺打鼾/睡眠呼吸中止純粹是因為懸壅垂太長必須手術，您可以跟醫師討論，是否可以單純將多出來的懸壅垂切掉，讓懸壅垂恢復到正常的大小即可，這種手術非常簡單甚至不需要住院，手術後也不會有任何副作用。但是我很確定的是，建議您手術的醫師應該不會只做這麼簡單的手術，他會施行的手術必定還是傳統的經典大手術，也就是將兩側扁桃腺、部分軟顎以及全部的懸壅垂都切除，您還是必須要住院，而且要承受手術可能引起的副作用。為什麼單純的懸壅垂太長還必須要施行這個大手術，那是因為即使建議您必須手術的醫師也相信如果只是單純將您多餘的懸壅垂切除並無法改善睡覺打鼾/睡眠呼吸中止。

從陸續發表的一些打鼾/睡眠呼吸中止的治療(詳細請參閱第四章第三節 其他治療)，越來越多的證據顯示舌頭在打鼾/睡眠呼吸中止扮演非常關鍵的角色。傳統的止鼾牙套為什麼只對輕度的睡眠呼吸中止有效，主要是傳統牙套只是將舌頭往前拉，嘴巴還是張開，所以口咽部的管腔相較嘴巴閉上時的管腔還是比較細長，同時舌頭不在正常的健康休息位置，懸壅垂的下方沒有舌頭支撐還是處於懸空狀態，這些仍然容易引發睡覺打呼/睡眠呼吸中止。所以只是單純將下顎以及舌頭往前拉對於治療\睡覺打鼾/睡眠呼吸中止是有幫助，但是如果舌頭無法位於正確的健康休息位置，睡覺時嘴巴還是張開來，其功效還是會打折扣，這個方式為傳統的牙套以及目前部分耳鼻喉科手術的治療方式。

2006年恩格爾克(Engelke)提出的舌頭位置再訓練方法TRM(tongue repositioning manoeuvre)就指出重新訓練舌頭的擺放位置，讓舌頭能從前到後整個貼到上顎，對於睡覺打鼾/睡眠呼吸中止的治療效果很好。他是藉著一個裝置來顯示舌頭與上顎間是否呈現負壓來訓練舌頭的位置。而這幾年台灣有廠商推出的iNAP負壓裝置其實就是沿用這個觀念，只是它是採用機器來創造這個舌頭與上顎間的負壓，其目的也是要讓舌頭緊貼到上顎。這些止鼾儀器的目的都在於讓舌頭能夠緊貼上顎，回到正確的休息位置，同時也都強調要閉上嘴巴經鼻腔呼吸，這些觀念與我從基礎醫學研究發現的止鼾根本原因不謀而合。我所研發設計的止鼾運動與恩格爾克提出的TRM都是屬於主動式的訓練治療模式，也就是直接訓練強化肌肉的力量，目的在於讓您的舌頭隨時都能放在正確的休息位置，而iNAP則是屬於被動式的治療模式，因為它其實並沒有直接訓練您的舌頭肌肉力量，它單純只是借助機器產生的負壓將舌頭往上吸到正確的休息位置，因此您除了必須花費好幾萬元購買機器外，也仍然是“有用有效、沒用沒效”，必須一輩子使用。

舌下神經刺激術是另外一種對於嚴重睡眠呼吸中止治療效果不錯的治療法，它是藉由微弱電流刺激舌下神經讓舌頭收縮的方式來治療睡眠呼吸中止，甚至對於一些無法有效使用陽壓呼吸器的嚴重睡眠呼吸中止都能展現很好的治療效果。從它的基本理論，也就是在吸氣時藉由刺激舌下神經讓舌頭收縮，即可證明舌頭在睡覺打鼾/睡眠呼吸中止的發生扮演舉足輕重的角色。

從這些逐漸浮出檯面的有效治療方式都證明我從基礎醫學的角度來看，睡覺打呼以及睡眠呼吸中止的理論是正確的，就好像祖傳祕方一旦解密說出來，其實都很簡單。睡覺打鼾/睡眠呼吸中止的根本原因其實也是很簡單，那就是張嘴呼吸→舌頭位置異常→快速用力呼吸→懸壅垂快速震動→如雷鼾聲。這就是為什麼我經常說只要閉上嘴巴經鼻腔呼吸，睡覺打呼可以改善5~6成，好好練習止鼾運動讓舌頭可以擺放在正確休息位置，睡覺打呼可以改善7~8成，睡覺時能輕柔呼吸，睡覺打呼可以改善到9成以上的原因。而真正屬於結構異常需要手術的患者，其實並不多。

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