第二節 張嘴呼吸

人只要張嘴呼吸，舌頭必定無法維持在其正確的休息位置、口咽部管腔立刻變成細長狹窄、口咽部相關肌肉力量變差、空氣流量變大，這些解剖、生理上的變化就容易引發如雷鼾聲。要能有效的預防、避免睡覺打呼，第一步就是要在睡覺時閉上嘴巴經鼻腔呼吸。

絕大部分的人在打鼾的同時，嘴巴是張開的

當說到睡覺打呼時，您腦海中立即浮現的畫面是什麼呢？當您在網路上搜尋與睡覺打呼相關的圖片時，您所看到的圖片又是什麼呢？一個人張大嘴巴發出惱人的鼾聲，對嗎？很多陪同如雷鼾聲患者來就診的枕邊人經常指出，他們在打呼的時候，嘴巴都張的很大，這時只要用手將他們的嘴巴閉上，鼾聲立刻停止或變小聲，但是手一鬆開他們立刻又張大嘴巴發出惱人的打呼聲。所以睡覺打呼時會張開嘴巴呼吸應該是大家對於睡覺打呼一個很普遍的印象，很可惜的是，現代主流醫學對於這個大家都很熟悉的小動作卻不太有興趣，這方面的醫學研究報告並不是很多。大家都有一個既定的觀念，就是認為鼻塞的時候才會張嘴呼吸，所以當您告訴醫師您平常沒有鼻塞的困擾時，大部分醫師就不會特別針對張嘴呼吸的問題去思考，即使您有長期鼻塞的困擾，醫師也只針對如何解決鼻塞去作處理，而不會去思考張嘴呼吸與睡覺打呼有什麼關聯。根據我個人對於睡覺打鼾患者的臨床觀察，真正有長期鼻塞到非得張嘴呼吸的患者其實不到一成，換句話說，絕大部分睡覺打鼾的患者，其實都沒有長期嚴重鼻塞的問題。既然如此，為什麼大家印象中發出如雷鼾聲的同時，嘴巴都會張開來呢？(進一步的資訊，請詳閱第四章第五節閉上嘴巴)

關於張嘴呼吸與閉上嘴巴呼吸對於睡覺打鼾的影響，您可以現在立刻測試一下，所謂百聞不如一見，眼見為憑，尤其是您自身的體驗更是真實。請您躺在床上，先採取仰臥的姿勢(模擬睡覺的姿勢)。首先請您張開嘴巴呼吸五次，然後快速用力吸氣來模擬發出打鼾的聲音，連續這樣快速用力的呼吸10-20次，注意您此時模擬的鼾聲是高亢宏亮或者是低沉？接著將嘴巴閉上經鼻腔呼吸五次，然後與之前一樣快速用力呼吸來模擬發出打鼾的聲音，一樣連續快速用力的呼吸10-20次，您可以比較一下兩者的差別有何不同？您立刻就可以體會到嘴巴張開來呼吸與閉上嘴巴呼吸對於打鼾的影響與兩者間的差別，哪一種呼吸所發出的鼾聲比較高亢宏亮？對他人比較吵？連續快速用力呼吸10-20次時所模擬發出的鼾聲，兩者又有什麼差別？閉上嘴巴模擬打呼10-20次仍然可以發出鼾聲嗎(對於一些睡覺打呼不是很嚴重的人，閉上嘴巴用力呼吸來模擬發出打呼的聲音時，可能做不到幾次就發不出打呼的聲音了，但是張開嘴巴模擬打呼聲卻很容易重複20次都能發出響亮的聲音)？若仍有鼾聲其音量有變化嗎？接著您可以採取向右側躺的姿勢，再重複上面的實驗，比較兩者的差異以及與仰臥的姿勢之間的差異。您可以再採取向左側躺的姿勢，再重複上面的實驗，比較兩者的差異以及與仰臥的姿勢之間的差異。透過這個很簡單的測試，您很快的就可以親身體驗當您採取嘴巴張開呼吸與閉上嘴巴呼吸這兩個簡單的動作對於打鼾的影響，也可以體會不同睡姿對於打鼾的影響。

透過上述簡單的親身體驗，您很容易就會了解為什麼睡覺打呼時很多人都是張大嘴巴在呼吸，為什麼張開嘴巴呼吸對於晚上睡覺時打鼾扮演相當重要的角色，這也就是為什麼睡覺打鼾者的枕邊人最常觀察到的現象就是打鼾時嘴巴幾乎都是張開的。事實上，根據我的臨床經驗以及一些醫學研究報告，只要晚上睡覺時嘴巴能夠確實閉上經鼻腔呼吸(其實這是人類最自然正確的呼吸方式)，睡覺打鼾幾乎都可以改善5~6成，如果原本打鼾不是很嚴重的話，單純睡覺時閉上嘴巴這個簡單的動作，就可以獲得完全的改善；比較嚴重的睡覺打鼾，只要能做到閉上嘴巴呼吸，不論是打鼾的音量或者打鼾的次數，都會獲得明顯的改善，也就是打鼾音量降低、次數減少。

2015年在美國耳鼻喉科醫學會的期刊上發表一篇在睡覺時使用閉嘴膠布強迫閉上嘴巴經鼻腔呼吸，來探討張嘴/閉嘴呼吸對於睡覺打鼾以及睡眠呼吸中止影響的研究報告。這個研究報告借助嘴唇貼上閉嘴膠布前、後的睡眠呼吸檢查以及影像檢查來評估張嘴/閉嘴對於睡覺打呼/睡眠呼吸中止的影響，結果證實睡覺時張嘴呼吸發生打鼾/睡眠呼吸中止比睡覺時閉上嘴巴呼吸來的嚴重。不論是打鼾的音量、次數或者睡眠呼吸中止的嚴重度，在嘴巴貼上閉嘴膠布後，都呈現明顯的改善，這篇研究報告也證實一般社會大眾對於打鼾的普遍印象，也就是睡覺打呼時會張大嘴巴呼吸。

張嘴呼吸為什麼與睡覺打呼有很密切的關聯呢？在上一節打鼾關鍵中，我們提過口咽部的管腔狹窄堵塞會造成口咽部的空氣快速流動，進而引起懸壅垂快速震動才會發出如雷鼾聲。我們也說過，相較於現代主流醫學認為口咽部管腔的狹窄堵塞是起因於結構的問題，我們從呼吸基礎醫學的觀點卻認為這個口咽部管腔的狹窄堵塞是功能性的問題，這個功能性的問題與一般人觀察到的睡覺打鼾時張嘴呼吸有密切關聯，換句話說，張嘴呼吸可以說就是造成口咽部管腔狹窄堵塞相當重要的原因。我們人體的生理功能與解剖構造有相當密切的關聯，軟顎/懸壅垂位在鼻咽部與口咽部的交界處，軟顎/懸壅垂的上方是鼻咽部，下方則是口咽部，它的功能就像是隔開鼻咽部與口咽部的一個活動隔板。為什麼鼻咽部與口咽部要有這樣一個活動隔板呢？當我們從鼻腔呼吸，空氣從鼻咽部進入到口咽部時，懸壅垂/軟顎這個活動隔板會自動向前下方移動，讓鼻咽部與口咽部呈現一個暢通的管腔讓空氣得以順暢流動；而當進食吞嚥的時候，這個懸壅垂/軟顎的活動隔板會立即向後上方移動，將鼻咽部與口咽部完全封住隔開，如此吞嚥的食物才會全部向下移動到下咽部然後進入食道內，而不會讓一些食物向上逆流進入鼻咽部或鼻腔深處。這就是為什麼當您做吞嚥動作時，一定是暫停呼吸的緣故，這是因為懸壅垂/軟顎這個活動隔板在吞嚥食物的瞬間必定是將鼻咽部通往口咽部的通道整個堵住。您可以試試看，看看您是否能在吞嚥食物的同時還能從鼻腔呼吸？

我們在檢查口咽部的管腔何處會出現狹窄，基本上是測量該部位的末端到口咽部後壁之間的距離，如懸壅垂部位的口咽部管腔是否狹窄，就是測量懸壅垂的最末端到口咽部後壁之間的距離；舌根部位也是一樣，就是測量舌根到口咽部管腔後壁之間的距離；其他部位如扁桃腺或會嚥軟骨也都一樣。當我們閉上嘴巴經鼻腔呼吸時，懸壅垂/軟顎這個活動隔板會向前下方移動，此時懸壅垂與口咽部後壁的距離最大；當吞嚥時，因為懸壅垂/軟顎這個活動隔板會向後上方移動，此時懸壅垂與口咽部後壁的距離最短。而當我們張嘴呼吸時，因為空氣要從口腔進入口咽部，此時懸壅垂/軟顎這個活動隔板會向後上方移動，讓空氣得以順暢從口腔進入口咽部，至於懸壅垂/軟顎這個活動隔板向後上方移動的程度，則是取決於空氣從鼻咽部進入口咽部與空氣從口腔進入口咽部兩者的比例而定，如果空氣從鼻咽部進入口咽部的量較多，則懸壅垂/軟顎這個活動隔板會向前下方移動較多，如果空氣從口腔進入口咽部的量較多，則懸壅垂/軟顎這個活動隔板會向後上方移動較多，這就是為什麼當張嘴呼吸時懸壅垂到口咽部後壁的距離，必定會較鼻腔呼吸時懸壅垂到口咽部後壁的距離來的短。很可惜這個人體的自然生理解剖的變化，並未受到現代主流醫學的重視，很少醫學研究報告在測量懸壅垂與口咽部後壁的距離時會特別註明是在張嘴呼吸或閉嘴呼吸時測量，越來越多的現代人已經很習慣張嘴呼吸而不自覺，因此在做影像檢查來測量口咽部的狹窄部位時，這個不自覺張嘴呼吸的動作就會讓懸壅垂部位的口咽部管腔變的更加狹窄。如果直接以內視鏡來檢查口咽部管腔時，因為內視鏡是從鼻腔進入再經鼻咽部後轉往下方去檢查口咽部，當內視鏡伸進鼻腔時，除非檢查的醫師特別向患者聲明將嘴巴閉上經鼻腔呼吸，很多人都會很自然的張開嘴巴呼吸，因此即使用內視鏡檢查也會誤認懸壅垂處的管腔狹窄。這就是為什麼現代主流醫學會將懸壅垂/軟顎部位的口咽部管腔狹窄視為引發睡覺打呼/睡眠呼吸中止最主要的地方，進而發展出經典的大手術。這也是為什麼當我們從呼吸的基礎醫學角度來看，懸壅垂/軟顎處的口咽部狹窄其實並不是結構上的異常，而是因為張嘴呼吸所引起的功能異常，只要將嘴巴閉上，完全經由鼻腔呼吸，就可以解決懸壅垂/軟顎處的管腔狹窄問題。

同時經鼻與口呼吸以及純粹的口呼吸都是屬於張嘴呼吸

耳鼻喉科的經典大手術(UPPP)

為什麼耳鼻喉科早期會鎖定軟顎、懸壅垂是睡覺打鼾/睡眠呼吸中止的元兇，就是因為早期檢查睡覺打鼾的患者時，是讓患者躺在診療床上，讓患者張開嘴巴來檢視口咽部，從呼吸生理學的角度來看，當人張開嘴巴呼吸的時候，軟顎及懸壅垂很自然地就會向上、向後移動，懸壅垂末端幾乎貼到口咽部後壁，當然此時懸壅垂部位的口咽部管腔會最小，其實這是必然的正常現象，但是當時很多耳鼻喉科醫師就此認定懸壅垂部位管腔狹窄就是造成睡覺打鼾的元凶，而且又發現鼾聲的來源就是懸壅垂的快速震動，而發展出耳鼻喉科的經典大手術，就是將扁桃腺、部分軟顎以及整個懸壅垂切除。此經典大手術的術後觀察，患者改善很多(大部分的手術研究報告幾乎都是短期的治療效果)，這個手術迅速被其他耳鼻喉科醫師模仿採行，而奠定其為耳鼻喉科經典手術的地位。隨著時間過去，慢慢的有些患者經過半年、一年、兩年不等的時間，睡覺如雷鼾聲/睡眠呼吸中止又再度來襲，但是檢視患者手術傷口並無改變，切除的軟組織也沒有重新長出來，那麼症狀復發的原因為何呢？有些耳鼻喉科醫師觀察到，原來舌根與口咽部後壁的距離也很短，推測舌根部位的口咽部狹窄才是打鼾復發的原因，隨後也發現舌根部位也可能會出現快速震動而發出如雷鼾聲，這就是為什麼原本認為鼾聲的聲音來源(懸壅垂)被切除後，鼾聲竟然可以重現的原因。

只要將嘴巴張開，舌頭的位置立刻發生變化

張嘴呼吸除了對於懸壅垂/軟顎的位置立即產生變化外，對於睡覺打鼾/睡眠呼吸中止更為嚴重的影響在於舌頭的位置變化。越來越多的研究證實舌頭位置在睡覺打鼾/睡眠呼吸中止的發生占有非常重要的角色，事實上我們從呼吸的基礎醫學觀點來看，只要睡覺時舌頭能保持在自然的正確位置，幾乎就可以預防睡覺打呼的發生(詳細資料請參閱下一節 舌頭位置)。我們正常的舌頭位置應該是舌頭整個往上貼到上顎，而且這是在舌頭完全不用力的情況下自然發生的，如果您要用力將舌頭往上頂才能將舌頭整個貼到上顎，那表示您的舌頭位置還不是很正確、很有力量。現代人因為經常有意無意間張嘴呼吸，越來越少人的舌頭能擺放在自然正確的位置，才會造成現代打鼾的人口越來越多，而且年齡越來越年輕。為什麼舌頭位置正確能有效避免睡覺打呼呢？因為舌頭位置正常表示舌根是往前移動，口咽部管腔自然變大；同時舌頭位置正確代表舌頭肌肉力量夠強壯，也才能對抗仰睡時舌頭下墜的地心引力。

張嘴呼吸會讓口咽部管腔變得狹窄細長，空氣流速加快

現代主流醫學認為口咽部管腔的狹窄堵塞主要發生在懸壅垂/軟顎的部位以及舌根的部位，同時認為這些部位的管腔狹窄堵塞是結構上的異常，因為是結構上的異常，所以需要借助手術來矯正。然而從呼吸生理解剖的觀點來看，其實這些都是功能性的異常，而這個功能性的異常，都跟張嘴呼吸脫離不了關係。上面我們已經解釋過當張嘴呼吸時，懸壅垂/軟顎會自動向後上方移動而讓口咽部管腔變狹窄，舌頭是否有類似的變化呢？2007年著名的耳鼻喉科醫學期刊Laryngoscope刊登了一篇研究報告，探討嘴巴張開與閉上嘴巴時口咽部的變化，這篇研究報告採取影像攝影以及內視鏡檢查做相關的檢測，結果發現當嘴巴張開時，不但懸壅垂/軟顎與口咽部後壁的距離變短(此部位的管腔變狹窄)，舌根與口咽部後壁的距離也變短(舌根向後下方移動)，整個口咽部管腔變的較細長(閉上嘴巴時口咽部的管腔較寬短)，因此流通經過的空氣流速會變快，管腔內的負壓也會增加，而且舌骨到下顎的距離變短，將口咽部張開的肌肉力量也變差，這些隨著張開嘴巴帶來的結構變化其實並不是真正的結構異常，而是屬於功能性造成的結構變化，並不需要靠開刀來矯正，只要記得閉上嘴巴，懸壅垂/軟顎以及舌根的位置就會自動移動而讓口咽部管腔變回到正常寬短的位置。這個研究團隊於2011年又利用3-D電腦斷層檢查發表一篇研究報告，同樣證實閉上嘴巴經鼻腔呼吸時口咽部管腔較短而寬，但是張嘴呼吸的時候，口咽部管腔變的較細長(管腔較窄而長)，此時空氣流動速度增加，管腔內的負壓會增加，口咽部管腔就比較容易塌陷。此外，因為擴張口咽部管腔的肌肉長度變短，肌肉的收縮能力變差，也比較容易發生管腔的塌陷堵塞。

臨床睡眠醫學期刊(Journal of Clinical Sleep Medicine)在2010年時有一篇研究報告更指出，睡覺時嘴巴張開的角度越大，接受耳鼻喉科經典大手術(UPPP)後失敗的機會就越高，如果睡覺時嘴巴張開的角度越小，手術後成功的機會也越高，所以睡覺時嘴巴張開的角度大小，可以用來預測手術成功的機率。這其實也意味著張嘴呼吸在睡覺打鼾/睡眠呼吸中止的發生以及治療上，扮演非常重要的角色，這也充分說明為什麼大家對於睡覺打呼最常見的印象，就是張大嘴巴，發出惱人的如雷鼾聲。

從本章節深入淺出的說明，大家應該可以了解，口咽部管腔狹窄堵塞引發快速用力呼吸，導致口咽部軟組織的快速震動而發出如雷鼾聲的最主要原因就是張大嘴巴呼吸。不論是耳鼻喉科醫師最早期聚焦的懸壅垂/軟顎部位狹窄堵塞到近期的舌根部位狹窄堵塞，或者牙科醫師聚焦的舌根部位狹窄堵塞，絕大部分患者並不是因為結構的異常，竟然只是一個很簡單、大家所忽視的小動作：張嘴呼吸。張嘴呼吸對於睡覺打鼾的影響有幾個層面：(1)它會立即讓懸壅垂/軟顎向後上方移動，懸壅垂/軟顎與口咽後壁之間的距離立即縮小，該部位的空間立即變得狹窄。(2)它會立即讓舌頭向後下方移動，舌根與口咽後壁之間的距離立即縮小，該部位的空間立即變得狹窄。(3)它會讓口咽部管腔的形狀立即從原本寬而短變成長而細窄，空氣的流動速度瞬間變快，管腔內負壓馬上增加，口咽部管腔因此容易塌陷堵塞。(4)它會讓將口咽部張開的肌肉變得較短，肌肉力量下降，而不易將口咽部管腔張開，因此當口咽部管腔負壓增加時，更容易發生管腔塌陷的現象。(5)它會改變舌頭的位置，當嘴巴張開時，舌頭就無法保持在其正常健康的休息位置(也就是整個舌頭貼到上顎的位置)。當舌頭長期無法保持在其正常健康的休息位置後，舌頭本身的肌肉力量也將逐漸減弱(這部分詳細資訊請見下一節：舌頭位置，會有詳細解說)。(6)張嘴呼吸之空氣進出量遠遠超過鼻腔呼吸的空氣進出量，長久下來會讓人習慣呼吸超過人體需要的大量空氣，大量空氣的快速流動正是引發睡覺打鼾的關鍵因素。

很多人都有一個印象，平常睡覺不會打呼，但是當感冒鼻塞流鼻涕時，睡覺就可能會打呼，當感冒痊癒不再鼻塞流鼻涕時，睡覺又恢復安靜無聲，有些聰明的媽媽甚至以小孩睡覺是否還會打呼來判斷小孩的感冒或鼻炎是否痊癒，對照臨床檢查其準確度還蠻高的。也因此有些醫療院所在診治打鼾/睡眠呼吸中止的患者時，也很注意鼻腔內是否有狹窄腫脹的情況，而決定是否做手術矯正。曾經有一位中年男性前來看診時，劈頭就問我，他的鼻腔手術是否成功？原來他是因為睡覺打鼾到一家號稱專治打鼾的診所求診，該診所醫師檢查後告訴他有鼻中膈彎曲以及下鼻胛肥厚的問題，只要施行鼻塞手術就能改善睡覺打呼的問題，手術至今已經兩個多月，他卻從未感受到睡覺打呼有任何改善。我仔細檢查他的鼻腔後告訴他，幫你手術的醫師手術技巧很棒，鼻腔內的傷口復原良好，空氣進出也很通暢，手術可以說是很成功。但是他很不滿的說，可是我睡覺打呼還是一樣，完全沒有改善啊？理論上，鼻塞手術後睡覺打呼/睡眠呼吸中止應該要改善，為什麼有些醫學研究報告卻指出鼻塞手術後，打鼾/睡眠呼吸中止未必會改善呢？從呼吸的觀點來看，答案很簡單，如果鼻腔手術後，鼻腔的空氣流動很順暢，您晚上睡覺是從很通暢的鼻腔呼吸或者仍然習慣張嘴呼吸呢？如果鼻腔手術後能夠閉上嘴巴經鼻腔呼吸，那麼睡覺打呼應該會改善。但如果鼻腔手術後，晚上睡覺時仍然張嘴呼吸，那麼睡覺打呼就不會改善了。