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內視鏡檢查前是否該停用阻礙凝血的藥物？ 參考國際共識 降低出血與血栓的風險

撰稿╱林姿伶（好心肝門診中心副院長及肝膽腸胃科主治醫師、臺大醫院綜合診療部兼任主治醫師）

2025-07-11

腸胃內視鏡技術已可即時完成切片、息肉切除與止血，但術後延遲性出血仍是常見難題，特別是在使用抗凝血藥物或抗血小板藥物的病患中，如何在降低出血機率與避免血栓之間取得平衡，成為重要課題。

 
圖說：內視鏡檢查前是否需請病人停用抗凝血劑，減少出血風險，是重要課題。

隨著現代腸胃內視鏡技術的進步，醫師在檢查時已能同時執行治療，包括可疑病灶的切片、腫瘤性息肉的切除、傷口的止血等，這些操作多可經由內視鏡器械即時完成。然而，在實務上，內視鏡醫師仍常面對一個挑戰：病人術後持續性出血。即使用了止血夾、注射止血劑等傳統止血技術，部分傷口仍可能從組織縫隙間持續滲血，難以控制。

若當場無法止血，尚可透過緊急住院、輸血、放射科動脈栓塞或外科手術等手段處理，但延遲性出血則更為棘手。延遲性出血指的是在手術當下止血看似成功，但於處置後24小時至14天內再次出血，病人常需再次接受內視鏡止血處置，增加醫療負擔與風險。

事實上，切片或切除息肉後必然會留下傷口，而有傷口就可能出血。關鍵在於如何降低傷口出血的速率與難度。在內視鏡操作上，除了謹慎選擇適合切除的病灶，更先進的止血器械與止血膠的使用也有助於提升止血效果。
  
抑制血液凝固藥物可避免血栓
但有出血副作用

許多內視鏡醫師會要求病人在檢查前停用抗凝血劑與抗血小板劑，其原因在於這些藥物會抑制血液凝固，使得傷口不易癒合。

抗凝血劑（anticoagulants）的作用是延緩或阻止血液凝固，以預防或阻止血栓形成惡化，避免下列疾病，如缺血性中風、心肌梗塞、肺栓塞、深層靜脈栓塞及心房顫動引發的血栓跟腦栓塞等。但這類藥物最主要的副作用就是出血或止血困難。

抗血小板藥物（antiplatelet agents）則是透過抑制血小板聚集來預防動脈內血栓形成，常用於預防心肌梗塞、中風及支架阻塞等。典型用藥如Aspirin、clopidogrel等，尤其在放置心臟支架或接受冠狀動脈繞道術後，患者常需長期使用。其主要副作用亦為出血風險上升，常見於牙齦、腸胃道及皮下。

停藥合理，但如何避免血栓風險？

因此，在內視鏡手術前要求病人停用這類藥物，看起來是合理的。但藥物暫停期間若無抗凝／抗血小板保護，原本預防的中風或心肌梗塞等血栓事件反而可能發生。因此，臨床上必須在「出血風險」與「血栓風險」間取得平衡。

目前多項國際共識建議如下：

1.對於單純診斷性胃鏡或大腸鏡（無切片、無處置），若患者僅服用Aspirin，可繼續使用藥物。

2.其他情況，則建議依據風險個別評估， 選擇是否暫停或調整用藥。

3.對於直接作用型口服抗凝血劑（directacting oral anticoagulants, DOACs），如apixaban、rivaroxaban、dabigatran、edoxaban，多數情境下在接受治療性內視鏡前應停藥。
  
DOACs為近年發展出的新型抗凝藥物，優點包括：藥效快、半衰期短、不需定期抽血監測INR（國際標準化凝血酶原時間比值）、藥物交互作用較少。然而，其缺點亦需考量，例如臨床上缺乏可即時檢測抗凝效果的工具；若發生嚴重出血，解毒劑在台灣尚不易取得，處理困難；對腎功能依賴度高，腎功能不良者需延長停藥時間或禁用。
  
將手術出血風險分級
擬定藥物停用策略

美國醫學會雜誌《JAMA》於2024年9月10日刊登的文章，討論當病人正在服用直接口服抗凝血劑（DOACs），又需接受手術或其他處置時，該如何進行管理。該文認為對於接受選擇性手術或程序的DOAC患者，可適用分類的標準化停藥方案，而不需常規檢測藥物濃度或使用肝素橋接。而在緊急或急診手術中，若DOAC濃度偏高或未知，則可考慮使用「抗凝逆轉劑」（但是台灣無法輕易取得此種藥物）。該文章並依照手術或程序的出血風險，將手術分為最小出血風險、低至中度出血風險及高度出血風險3類。
  
1.最小出血風險（如純診斷性內視鏡，無任何處置）：不需停藥，或可於當日停藥，術後照常服用。

2.低至中度出血風險（如經內視鏡執行切片檢查）：手術前1天停藥，術後1天恢復。

3.高度出血風險（如息肉切除、採用內視鏡黏膜切除術［endoscopic mucosal resection, EMR］或內視鏡黏膜下剝離術［endoscopic submucosal dissection, ESD］）：手術前2天停藥，術後2天恢復，腎功能不佳者需延長停藥時間。

此策略已證實能有效將術中重大出血率控制在1～2%、血栓事件率控制在0.2～0.4%，同時避免手術延誤或取消。

因此，若預期病人將接受高度出血風險的內視鏡處置（如息肉切除），且不屬於高血栓風險族群，應依據建議，停用DOACs至少2天。然後，若實際執行的內視鏡檢查無進行切除或造成黏膜出血，即屬於最小風險，DOACs術後即可恢復服用，避免血栓風險升高。

正在使用抗凝血藥物的病人，若因病情需接受侵入性術式，包括內視鏡檢查，建議在術前做兩件事：

1. 先請教開立抗凝血藥物的醫師，自己是否屬於高血栓風險者

2. 之後再請教將執行內視鏡的醫師，究竟是純診斷性或可能會涉及高風險操作。釐清這兩個疑問後，病人就能比較清楚自己所面對的情況及所能採用的最佳選擇了。