破解打鼾 (2)                                                                        世鴻耳鼻喉科診所  曾鴻鉦醫師        

目前臨床上對於打鼾/睡眠呼吸中止的處理，主要是針對呼吸道阻塞來作處理，其實並沒有針對為何會阻塞來處理，因此成效不彰。大家關注的焦點在於呼吸道何處發生阻塞，然後想辦法解決這個阻塞，似乎這樣就可以將問題解決，而未思考與解決問題發生的真正原因。

根據目前醫學研究報告，打鼾/睡眠呼吸中止時發生呼吸道阻塞最常見的部位，在於口咽部。其中尤其以懸雍垂(uvula)、軟顎(soft palate)為最主要的阻塞部位，其次是舌頭(tongue)，再過來是會嚥軟骨(epiglottis)。因此，目前耳鼻喉科的手術治療，就是如何將這些阻塞部位的組織切除，讓呼吸道的空間變大，手術治療的思維就是，只要將呼吸道阻塞部位的空間變大，自然就不會因為呼吸道阻塞而發生打鼾/睡眠呼吸中止了。這個手術的觀念其實是延伸自鼻塞的手術觀念，當鼻胛肥厚或鼻中膈彎曲導致鼻塞時，只要將鼻胛切除，鼻腔內空氣進出的孔道變大，患者立刻感覺呼吸順暢，呼吸的空氣量變大，就不會再感覺鼻塞。既然懸雍垂以及軟顎是最常造成打鼾/睡眠呼吸中止的阻塞部位，就將懸雍垂以及軟顎切除；既然舌頭向後墜而堵塞口咽部，就開刀將舌頭往前拉或者在舌根部位打個小隧道讓空氣得以流過；既然懸雍垂以及軟顎的快速振動，是如雷鼾聲的聲音來源，那麼在軟顎內注射一些硬化劑讓軟顎及懸雍垂不會快速振動而發出如雷鼾聲。面對患者手術後效果不理想，大家思考的是可能並未真正的將阻塞部位切除，可能醒著的時候檢查發現的阻塞部位與睡著後真正的阻塞部位不一樣，一些積極的耳鼻喉科醫師因此發展出讓患者接受藥劑睡著後，再做內視鏡檢查來確認呼吸道的阻塞部位，再根據這個阻塞部位來作手術切除，甚至認為阻塞部位可能不只一處，而是多個部位發生阻塞，所以切除單一部位的效果不理想。現在每年的睡眠醫學會或者耳鼻喉科醫學會，都可以看到新的手術技術與觀念，這也意味著目前對於打鼾/睡眠呼吸中止的手術治療尚未穩定與成熟。

牙科醫師藉助牙套讓舌頭往前拉，而不再向後墜堵住口咽部；胸腔科或睡眠專科醫師建議使用陽壓呼吸器，藉助強大的空氣壓力(類似空氣壓縮機air compressor的原理)強迫阻塞的呼吸道張開，也都是基於同樣的觀念，那就是將阻塞的呼吸道打通，自然就可以解決因為呼吸道阻塞引起的打鼾/睡眠呼吸中止了。牙套與陽壓呼吸器對於打鼾/睡眠呼吸中止的改善的確有相當程度的效果，缺點是患者的接受度不高，一方面是因為使用時的不舒服，一方面也是因為它無法真正的治療打鼾/睡眠呼吸中止。牙套與陽壓呼吸器的使用，可說是“有用有效，沒用就無效”，換句話說，您得一輩子使用，無法使用一段時間後，就治療好打鼾/睡眠呼吸中止，它們也無法阻止打鼾/睡眠呼吸中止的逐年惡化。醫學研究報告證實，不管是完全未治療的睡眠呼吸中止患者與持續使用陽壓呼吸器的患者，在幾年之後重作睡眠檢查，發現兩組患者的睡眠呼吸中止程度都惡化，持續使用陽壓呼吸器的患者並未有較佳的表現。可見牙套與陽壓呼吸器，只是表面上改善症狀，其實並沒有真正的治療效果，這也是為什麼很多患者寧願忍痛開刀，寄望能真正治療好打鼾/睡眠呼吸中止的原因。

為什麼鼻塞患者，將鼻胛部分切除後能改善鼻塞，而打鼾/睡眠呼吸中止患者切除懸雍垂/軟顎後沒有預期的效果呢？關鍵在於鼻腔與口咽兩者的結構不同，鼻腔算是一個比較硬的組織，而口咽則是一個比較軟的組織。鼻腔的構造，是由硬的骨頭以及軟的黏膜組織所構成，鼻塞手術時視情況，可以單純處理腫脹的黏膜或者切除部分的骨頭來改善鼻塞。但是在口咽部，除了後方是脊椎骨支撐外，側面都是軟組織，前方則是面對口腔，前上方是懸雍垂及軟顎，前下方則是舌頭，也都是軟組織，因此無法像鼻胛一樣想切多少就切多少的切除。另一個很重要的差別在於，通常需要手術的長期嚴重鼻塞患者大部分是一整天都鼻塞，他不會只有在晚上睡覺才鼻塞，而白天不會鼻塞，所以他鼻腔內的鼻胛腫脹是持續的；然而在打鼾/睡眠呼吸中止的患者，在清醒時其口咽部並無阻塞症狀，只有在睡著後才會出現呼吸道阻塞的現象，所以其實這種阻塞可說是功能性的阻塞，而不是真正結構性的阻塞，既然是功能性而非結構性的問題，手術就不應該是優先考慮的治療方式了。