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Patient Safety Alert(警示訊息) 的公信力問題
2012/05/23 09:51
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Patient Safety Alert(警示訊息或稱提醒),是改善病安非常重要的一種工具;在國內目前可在醫策會網站上看到的Alert,可說是TPR病安通報系統的副產品。

格主曾經聽到一群病安同好說,他們想投稿,但不太有把握是否會被接受刋登,原來他們是誤會了這個Alert專區的真正意義,以為醫策會曾經徵稿,所以可以把平常在臨床上偶發的芝麻小事,套上理想的安全理念或理論,作出常識般的建議並引用一些文獻,就把它當作小論文發表出來。尷尬

其實這不應該變成作文比賽的園地,讓一些奇怪的Alert有樣看樣地傳承下去。請TPR小組更重視Alert專欄應有的品質。

理想的Alert,尤其像是由醫策會po上網的非院內Alert,是應該由TPR小組從通報案例中開會篩選,針對特定案例的嚴重性及預防再犯的迫切性做討論後,以專家的立場寫成Alert(通常有序號),內容包括「提醒」的重點及有實證的建議做法或Best Practices,原則上由專責單位統一執筆,而非由個人隨興暢所欲言。

目前Alert專欄平均每季都有數例,但撰寫者有的有具名,有的沒具名,審稿者也是一樣。尷尬

很多案例內容很不夠具體,早期有的有編號,現在都沒序號也不知為什麽?有些人有寫謝辭,但通常不用這些客套話,有時內容唸起來,就只有Common sense(Irrelevancy),只是一段自我檢討制度的話,或推測病人恐怕會怎樣,事實病人也沒怎樣,當作Near Miss也很牽強,而把理想是什麼寫出來而已...所以把它拿來當作Alert(湊數)發表,令人覺得是已經"走味"的Alert。

通常Alert的來源是通報系統,但也可以是國外文獻翻譯過來的教訓(Lessons learned),也可以是藥商或醫衛材製造商,對不良產品的召回(Recall)或下架的訊息。

很值得大家參考學習的,有這些很有公信力的全國性機構:
*美國FDA MedWatch
*TJC的警訊事件Alert
*美國ISMP的Medication Safety Alert
*VA的NCPS

英國的NPSA & Central Alerting System
*日本的PMDA(
特色是使用很多插圖)
*加拿大的ISMP &包羅萬象的Global Patient Safety Alert Network

本來格主很不想去評論這個不太「對味」的病安寫作園地,但完全沒有惡意批判任何人,只是對這個權威性機構的刋登內容仍有些期待,不希望看到有人無意中誤導別人,或無辜的人無意中被人誤導,只好硬著頭皮提出讀者的聲音(如有得罪,還請見諒)。Fox無言

有些案例確實很好,很有意義,感謝分享, 但由於有部分案例的Alert在格式與語氣沒有一致性,題目的命名又太奇怪,內容的切題性、可讀性及可信性都確實有些問題。

雖然似乎是有人在審稿,但水準不一,導致比如曾有案例大棘棘的提到麻醉護士未做三讀五對是原因的Alert,坦白說這樣的Alert是完全沒有公信力的,請誰告訴我(或文獻)上麻醉時,如何做三讀五對?

國外的Patient Safety Alerts 通常可讓讀者抓住重點,實用又具體。

比如醫策會最新案例的敍述中,只提到轉送人員把輸液幫浦擅自「放下」一句話,就模糊了焦點,沒有清楚說明幫浦當時呈現什麽狀態,只告訴內含强心劑Dopamin被快速輸注病人體內,當然令人懷疑IV有可能是全開(Free Flow)?有誰做過什麼樣的動作? 關掉嗎? 也未告知使用哪個廠牌、機型及哪一種幫浦(Syringe pump)?

的位置、IV set(Tubing)的種類、機器是否正常運作中,或許發生了虹吸現象(Siphoning)也不明,此外,分級轉送病人的SOP含交班也都有問題,很適合做RCA討論,要檢討的事情比想像中多,但不管系統的問題為何,Alert的題目應該叫做「Free Flow Error」絕對比較妥當。

屬於有必要緊急佈達各單位,尤其是第一線人員的"Urgent"Patient Safety Issues,在國外的醫院,CEO都會很積極處理,因為這是風險管理,怕因消息不靈通而造成傷害。

英國的公益團體(Action Against Medical Accidents簡稱 AVMA),對NHS傘下,有部分醫院沒有確實遵從Patient Safety Alert的建議做改善者耿耿於懷,聽說至今還有被限期改善,但仍然"皮皮"不理會勸告的爛醫院,整體達成率約94%,所以他們是有追蹤查核的制度,也是值得我們學習,但Alert訊息必需要先有公信力。

西雅圖的Virginia Mason Medical Center,是使用豊田汽車的管理模式而聞名,他們把風險管理及品質部門合併成為Patient Safety Department,並從10年前,就已建立Patient Safety Alerts,至今平均每月有340件Alerts,累計至2010年共有16,600 Alerts,也是已經發揮到極點的相當另類Alert System。微笑

總而言之,Patient Safety Alert的用意是沒有爭議的,然而它的定位與影響力,對台灣整體病安的推動應有極密切的關連,希望醫策會能夠好好提高警示訊息的功能,並朝向建立公信力的目標,做一些調整,請相關者務必參考前述的模範Alert,以免又獨步走偏了。掰掰(881、咕掰)   

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迴響(2) :
2樓. 病安拉拉隊
2012/05/24 21:24
TPR加油
ALERT! 建議你們應該痛定思痛,知錯必改,但我們會給愛的鼓勵!
1樓. 粉絲
2012/05/23 11:43
觀後感
Bravo!!
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