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再談診斷錯誤的理論與對策
2025/03/03 16:32
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臨床上診斷錯誤雖然並不罕見，但格主相信每個人含醫師及病人及家屬很可能都曾有一些經驗，只是問題並未發展到出現糾紛或甚至不可收拾的程度。WHO近年的病安行動計劃中也不斷強調正確診斷的重要性。

但何謂誤診？ 根據WHO 2024正式且廣義的解釋是：診斷錯誤可包含診斷名稱不正確（Incorrect）、被遺漏忽略(Missed)、診斷岀來的時間點有被拖延(Delayed )或是病人未獲及時的溝通與說明(Timely explanation)，以上這些情形在美國被推估每年竟然有多達37萬人因此而死亡，另有42萬人卻要面臨永久癱瘓的命運。


以上數據及排序是跟在死因為心臟病及癌症的後面，雖然診斷錯誤的嚴重度可大可小，但一般認為對病人而言有實際負面影響的佔比至少0.5-1%，顯然不容忽視。文獻中所提及最常被誤診的三大疾病群是：
1.癌症，尤其是大腸癌、肺癌、前立腺癌、乳癌、甲狀腺癌、卵巢癌
2.心臟血管疾病，例如主動脈剝離
3.感染症尤其可怕的是敗血症。


導致誤診的原因可以有很多種情形， 聽起來隨時都有可能發生，只是不知何時會發生在誰身上。格主參考了很多報告，總覺得大家說的各有一理，但不外乎就是源自「個人因素」或是「系統性的問題」。


日本東京大學的知名內科教授冲中先生，多年前曾自述他多年來的誤診率達14.2%，也有人比喩搭飛機遭遇墜機事件的比率，和診斷錯誤的機率差不多同樣都是在10-15%。


而在日本的醫療訴訟則有媒體報導其中36.4%是因診斷錯誤所導致。 


發生誤診的直接及間接原因很多，例如個體差異（特異體質），馬虎問診，診斷者的個人偏見，而關於偏見的問題卻又是相當複雜，急診醫學專家Croskerry發現有多達24種偏見，在他的著書中分析了42個案例，結果發現平均每個案例都有5-6種偏見在作怪。


此外各種形態的溝通不良、診斷儀器的故障、病人沒說實話或故意隱瞞、連病人有身心障礙都有可能造成被醫師誤解、加上醫師的經驗與知識也有可能不足，或對影像或檢查結果有確認不足、檢查報告也可能有偽陽性或偽陰性的情形，狀況多多，不想多說，反正”To Err Is Human”，偶發事件難免，而且根據生物統計學上有名的貝氏定理（Bayes’ theorem），誤診率本來就是難免會有這樣的變數，癌症篩檢（Tumor marker)偶而會有誤判？也是難免造成受檢者提心吊膽坐立難安甚至有人還想輕生，因此批判醫師之前要先衡量情節大小和理論邏輯。


而接受高級健檢時也未必能將腫瘤診斷出來的烏龍事件又該怎麼說呢？受害者的心聲其實也聽多了。


總而言之，診斷錯誤可以說是任何人都會碰到的一件事，只要是沒有嚴重後果或上媒體，也就不必大作文章或追究誰該負責或興思問罪。


在日本醫界，精神科被認爲是誤診很常見的一個專科，且同業之間互相cover掩護不能公開的秘密據說也很常見。另外，順天堂大學醫院的研究團隊也曾發表他們用問卷調查提及當醫師涉及診斷錯誤時，有多達61%的護理人員含多數醫師助理（NP）會覺得擔憂或不安，其中卻有52%沒有勇氣對醫師開口，原因是擔心會傷害到對方的自尊心、也怕被醫師忽視而遭另眼看待或認爲「下診斷」本來就不是護理人員的事。


有學者建議爲了預防診斷錯誤，除了前述的一些理論外，還可考慮加強：
1.導入臨床決策支援系統CDSS
2. 加強檢查/檢驗危急值（影像）的積極處理
3.教育訓練
4.同儕評審
5. 善用科技（AI, 機器學習）


《延伸閱讀》
➤The Cognitive Autopsy: A Root Cause Analysis of Medical Decision Making ／Pat  Croskerry／Oxford University Press  2020
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