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病人安全警鐘:醫院開錯刀是病安領域的低級錯誤嗎?
2024/04/15 10:42

最近高雄市長及某位名醫接受媒體採訪時,稱在民生醫院發生的開錯刀事件是一個"低級錯誤"?! 然而格主從病人安全領域來看,這樣的說詞算是一個前所未聞的怪異分類,讓推動病安的職人們無法接受。 原因是這樣的看...

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病人安全是大事 從錯誤中學習一疑點重重的病安警訊事件
2024/04/12 16:02

根據媒體報導,高雄某市立地區醫院最近因開錯刀而被吹哨者踢暴,目前據說院方已公開承認錯誤,並已依法通報異常並配合接受調查。 對剛上路不久的所謂重大醫療事故事件的法令詮釋與適用,剛好就是一個活生生的例子,...

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對停用環氧乙烷 EO gas 的掙扎與病人安全
2024/04/03 10:14

Ethylene Oxide(EO gas,EtO,環氧乙烷) 是一種無色氣體,在醫療上有多種用途,包括個人護理用品的生產,及各種醫療器械的滅菌消毒。全美國約有50%的醫療設備都是慣用EO進行消毒,所...

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從病人安全訪查再談醫學名詞縮寫規範
2024/03/28 16:42

醫療縮寫的亂用可能導致對方(醫療團隊的其他成員)會錯意思而犯下重大錯誤,包括給錯藥、開錯刀….這是縮寫愛用者與醫院管理者共同的惡夢。 現實而言,臨床上非用不可的情形確實也不少而令人覺得有擋不住的感覺,...

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住院病人的隱形殺手 - 譫妄
2024/03/22 11:13

最近為了能讓病安訪查委員取得共識,以利溝通與討論,簡單整理手邊的資料,有關預防譫妄Delirium 的理論與作為,僅供參考 在書本上有提及住院病人的14-56%可能會面臨這個惱人的問題,而影響治病的預...

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醫院警報Alarm管理 - 要如何應對多樣警報器的挑戰?
2024/03/19 09:51

警報Alarm 種類在醫院裏雖然沒有上百種,但至少也有數十種。至於如何瞭解醫院裡確實有人在管理這件事情,不能光是只靠聽取說明和沒有查看有數據的文件,所以再來談醫療Alarm 管理應該怎麼做。 美國的年...

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團隊合作、溝通協調:快速反應小組RRS/RRT的成功關鍵
2024/03/15 16:23

前些日子在病安委員訪查共識會議上,有人提到爲了快速搶救院內重症病人而成立的RRS/RRT  ,Rapid Response System或Rapid Response Team,今天格主就從病人安全來...

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疼痛是第5生命徵象?迷思與爭議
2024/03/14 16:08

關於疼痛是第5生命徵象的說法似乎已經聽過的人有很多。但Pain=5th vital sign到底是已經過時的流行語嗎? 記得格主在擔任疼痛醫學會的理事長任期內(1996.3月~2年)剛好也就是從美國疼...

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透過揭露醫療不良事件增強安全文化
2024/03/01 18:12

近日,北部某醫學中心發生了一起罕見的麻醉事件,造成一名孕婦在手術過程中出現意識模糊、呼吸衰竭等情況,所幸經過搶救後雖已無生命危險,但預後問題多多? 尚無交代... 這起事件引起了社會大眾的關注(TVB...

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從病人安全角度談止痛藥物的種類與疼痛評估
2024/02/27 17:21

近日,格主在某院的電子病歷系統中發現,該系統設定要求醫師在開立止痛藥的處方時, 必需在線上完成既定的疼痛評估程序,否則無法開立。格主對此設定感到有些疑惑,因此想在此與大家分享一些看法。   雖然該系統...

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