翻身團隊～從病人安全談每兩小時翻身一次的現實 - 詹廖明義＊病人安全文化塾＊

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翻身團隊～從病人安全談每兩小時翻身一次的現實

2016/08/02 15:27

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在加護病房(ICU)的護理工作規範中，長年以來，大家都把所有臥床休息的病人「每兩小時翻身一次」當作定論與常規。

格主最近看到一篇日文雜誌刊登的論文，公開挑戰這個例行性的傳統作為，並沒有太明確的科學根據，而提倡只需要些微移動病人身體的所謂”Small Change”法，就能提高褥瘡的治療效果，因此決定簡單論述於後，以供參考。

更換病人姿勢(翻身)的主要目的，是為了預防褥瘡(壓瘡)，尤其適用於在ICU或RCW(呼吸照護病房)的插管中需要呼吸治療的病人，當然這包括病人因病情嚴重而不會動，或因不允許他亂動而給過藥的病人，但有些情形是病人有某程度的活動力，然而還是為了要避免發生壓瘡，仍每隔2小時會做一次翻身與拍痰的動作，通常這是以左右輪流側臥(30度傾斜非90度)一次的模式進行。

而改變臥床姿勢有兩個要素，一個是實際的身體位置，另一個是時間(頻率)。

一般認為姿勢改變(翻身)還有另外一個意義，即是為了呼吸治療，例如為了預防肺炎(VAP)，Bundle Care也要求讓頭高30度是必要條件，此外，針對急性呼吸窘迫症候群(ARDS)也有採腹臥姿勢的情形，但目前仍然每2小時需要翻身一次是通則。

在護理人力吃緊的地方，面對體型高大壯碩或肥胖的病人，一方面又怕管路滑脫，這個每2小時固定要做的事，其實是有很大的壓力！

在人力充沛的國外，為了病人安全及預防照護者肌肉拉傷，還有專為此成立的翻身團隊(Lift Team)，無論如何，這些浩大的工程，每2小時就來一次，影響病人睡眠以外，也常常伴隨著種種的病安問題。

曾有病人在翻身時因傷口疼痛加劇，而踹了護理人員一腳，又因沒把病人約束好或躁動不安，或因不小心被拉扯，結果好幾條管子被拔除或脫落，有時危及生命，也有因此，監視器的Alarm叫不停，甚至誤判病情。

據說壓瘡管理最原始的記載，是在愛爾蘭的外科醫師Robert Graves所寫的Clinical Lecture in the Practice of Medicine(1848)裡面，而預防壓瘡的研究，則是始自1950年代的動物實驗(兔子)，學者發現，壓瘡的原因與外力的壓迫和時間有關，對皮膚施予70mmHg的壓力達2小時，就可能產生不可逆的組織傷害。

但針對呼吸治療方面，目前並沒有足夠的實證，建議非在每兩小時變換病人的姿勢不可，事實國外的呼吸治療學術團體，也沒建議要靠姿勢引流(Postural drainage)做治療的準則(Guidelines)。

那關於壓瘡預防的學理如何呢？

原則上，根據AHRQ，每2小時翻身一次的作法，確實有幾個B等級的Evidence，即RCT研究(Young, Defloor, Vanderwee及Moore)。

近年的趨勢是，重視翻身的時間與體壓分散床墊的使用，根據學者Manzano等人的研究(2014)，在ICU病人如果同時使用可分散體壓的床墊，2小時翻身與延長至4小時才翻身一次的Grade II壓瘡發生率，兩者之間幾乎沒什麼差異。由此推測，國外的ICU，已經開始有人心動了，強調壓力可變換的氣墊床(Alternating pressure air mattress)還會比泡棉型的床墊(Foam mattress)更好，但實際觀察病人皮膚的狀態，不特定執著於每幾小時翻身可能更重要。

日本學者(Tanaka)約兩年前才發表的Small Change法有下列好處：首先是搬動病人不需要太費力，比起持續仰臥平躺病人的平均體壓(40~45 mmHg)，在兩小時以內的各時間點，Small Change法都比沒有任何處置要低10 mmHg左右，所以僅使用一個小枕頭，將仰臥的病人上半身抬起後，插入並置放於上半身的肩甲骨下緣以及下半身的大腿後面，一天1~2次就能改善血流，刺激肌肉並達到預防其萎縮及治療潰瘍的目標。

總而言之，行之有年的傳統手法，雖然有很多爭論，但大部分的人還是不敢去推翻它！其實想到臨床工作能減半(從2小時改為4小時翻身)，效果也一樣好的話，何樂而不為？！甚至更省事，塞一個小枕頭也能治療壓瘡的話....重視病人安全的醫療人，總希望能只要做有科學論證的事就好了(Effectiveness)，這本來也是IOM對醫療品質所界定的六大條件之一，讓我們靜觀其變。