上次談到拔智齒及植牙手術，都必需簽署「口腔手術局部麻醉同意書」的矛盾以後，就有學生問到格主，為了做各種疼痛治療而施作的神經阻斷術，為何不用簽同意書？

好吧！為了病人安全，只好再次說明相關問題以供參考 。

格主所開設的疼痛科門診(www.pain-manage.org.tw) ，主要是以阻斷神經為主要手段，這與前述倍受爭議的口腔局部麻醉，基本上同樣都是可歸類為區域麻醉(Regional Anesthesia)，而理應在術前，就必需有知情告知的程序。

至於是否該取得書面同意，却是爭論的焦點，法律上沒有明文規定，所以依現況是所謂的軟法機制(Soft Law)。

目前最現實與矛盾的地方是，一般的所謂麻醉同意書，似乎只是為了麻醉科的工作規範而設計，甚至是為了申請健保給付而立法。

所以由非麻醉科醫師執行或Cover的手術麻醉，幾乎沒聽說有人會去填麻醉同意書，最好的例子就是眼科及牙科執行的神經阻斷術。

在疼痛科門診施作的末梢神經阻斷術，也沒有聽說要簽同意書，所以此次公告實施的「口腔手術局部麻醉說明同意書」，可說是破天荒的異例，也是令人難以瞭解的政策。

套用法學用詞，這就是由Soft Law變成Hard Law的例子，也只好乖乖地照辦，以免被罰款。

口腔外科局部麻醉，主要做的神經阻斷術有3種：
1.下齒槽神經 (Inferior alveolar nerve)
2.前上齒槽神經(Anterior superior alveolar nerve)
3.鼻顎神經(Nasopalatine nerve)

眼科手術，則是千篇一律使用同一招術，即球後神經阻斷(Retrobulbar nerve block)。

神經阻斷術一般而言，由於每一條神經支配的範圍不同，加上使用的局部麻醉藥，可以因為濃度不同，或有無其他添加藥物，而會產生不同的作用與副作用，所以牽涉的風險不能一概而論。

格主在疼痛科領域已經耕耘很久，長年以來，最常用的星狀神經節阻斷術，一直沒讓病人簽過麻醉同意書，目前也還沒開始請病人簽同意書，但以口頭告知病人的說明內容含張貼在診間的海報，與日本的水準沒有兩樣，所以不曾讓病人抱怨過醫師沒講清楚。

唯一要求要簽麻醉同意書的情形是，中樞神經阻斷(Central block)及使用X光(通常是CT)定位的比較高難度神經阻斷術。

然而格主完全同意所有末梢神經阻斷，都有比較通則性的風險，確實可藉由書面告知清楚，如：1.感染 2.出血/血腫 致皮下瘀青腫脹 3.過敏反應 4.局部麻醉劑中毒症狀含抽搐 5.疼痛加劇 6.神經傷害致麻痺或疼痛 7.其他...。

在疼痛治療領域，施行的神經阻斷術有很多種類，可能發生的合併症也非常多采，因為決定神經阻斷後的預後(Outcome)有很多因素，諸如可逆性藥物本身的特性(Ester 或Amide型局麻)，作用時間屬半永久性的神經破壞劑(Neurolytic agent)，有無添加其他藥物如嗎啡或類嗎啡，血管收縮劑(Epinephrine)，類固醇、顯影劑、還有其他因素如比重、温度、pH、局麻濃度、注射速度、注入部位、給藥方式(bolus或持續灌注)等等，都有可能會影響實際結果。

總而言之，非常複雜，在此不準備一一舉例說明。

有些神經阻斷，因操作不當就有可能作用在意外的部位，而造成呼吸停止，如再有處理不當必將死亡，有的合併症是漸漸發生如氣胸或血腫壓迫，因此術中及術後，都必需監測血氧/血壓並確實做好衛教。

順便再提一下，最近也是很夯的話題，近年美國病安文献發表多起"Wrong Site Pain Management"。

結論也是正如外科醫師，麻醉醫師在疼痛門診施作神經阻斷術時，也曾多次選擇在錯誤的病人身上(Wrong person)，或在錯誤的一邊(Wrong side)或錯誤的部位(Wrong site)，施作錯誤的術式(Wrong procedure/nerve block)，當然這也曾經發生在喜歡「黑箱作業」的開刀房裡面，反正就是麻醉醫師搞烏龍，但麻醉醫師也是人！

會出錯的事還是會出錯(Murphy's Law)， 病人只能祈禱他們不會再犯錯。

綜上所述，我國社會的價質觀到底是什麼？神經阻斷術不管是用來做麻醉或疼痛治療，都有各種務必向病人說明清楚的風險，絕對不是只有口腔手術的二三種神經阻斷術才有必要，因此在法定的麻醉同意書簽署程序，仍有爭議且必需再研議的現況下，格主從風險管理的角度建議，要做四件事情：
1.Informed Consent(在變成Hard Law之前不要省略知情同意的程序 )
2.Documentation(如沒簽同意書，病歷中最好還是要記載)
3. Incident Reporting(參與病安通報)
4.RCA(選擇適當案例，充分檢討並做根本原因分析)

＜延伸閱讀＞
＊JCI評鑑受評後對疼痛門診作業之病安問題的自我檢討
＊您簽過了嗎? 口腔手術局部麻醉同意書