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慢性咳嗽
2011/11/03 20:54
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咳嗽是最常見的臨床症狀之一,但咳嗽本身也是身體正常的反應,為身體的重要保護機制,因為咳嗽是身體為了防止異物或不正常的分泌物,進入深部的呼吸道或肺部的一種機制;人體內咳嗽受體分布的很廣,最多是咽喉,其次為氣管和支氣管。

慢性咳嗽的定義是指排除急性呼吸道感染的情形下,持續三週以上的咳嗽,這類的病患佔胸腔專科門診三分之一的病人。一般而言,咳嗽都是伴隨著俗稱感冒的急性上呼吸道感染而發生。這種咳嗽通常不會超過三個星期,感冒好了,咳嗽也會漸漸改善。有時急性上呼吸道感染後的咳嗽可能持續數週,原因可能為鼻腔分泌物刺激該處咳嗽感受器或呼吸道咳嗽感受器變得比較敏感。

但如咳嗽超過三個星期以上,有可能是慢性感染(像是肺結核),也可能是長期抽菸引起的慢性支氣管發炎,此外支氣管擴張症、肺膿瘍、鼻涕倒流症候群、胃食道逆流症候群,呼吸道敏感性過高、藥物引起的咳嗽、早期心臟衰竭、甚至是肺癌都有可能。所以咳嗽超過3 個星期最好能照胸部X 光,以排除上述問題。

其實,咳嗽是呼吸道的防禦機轉,可以清除痰液及異物。咳嗽動作的形成,包括刺激的接收、反射中樞及動作的形成,是一個反射動作。刺激的感受器除位於上下呼吸道上皮外,亦存在心包膜、食道、橫膈膜及胃。

在用力咳嗽時,胸內壓可超過300mmHg,呼氣的速度可達每小時500 英哩,因此可將氣道中的異物清除,但也可能造成一些併發症,例如肌肉疼痛、頭暈、頭痛、中斷睡眠、聲音沙啞、尿失禁、甚至肋骨骨折等。

常見慢性咳嗽因素

鼻涕倒流( Post Nasal Drip)

在許多醫學報告中,鼻涕倒流是慢性咳嗽最常見的原因,造成鼻涕倒流的原因包括過敏性、非過敏性及血管性鼻炎,急性鼻咽炎和鼻竇炎。當上呼吸道分泌物增加時,咳嗽是因為咽喉黏膜內的咳嗽感受器被刺激後引起的。症狀有鼻分泌物多,經常感到喉嚨後壁有液體流下,時常須清清喉嚨,尤其晚上睡覺時會有特別明顯的咳嗽。然而,也可能沒有症狀,因此不能因症狀不明顯就排除此病。有些人鼻塞、流鼻水的情況較不嚴重,主要以鼻涕倒流為主,表面上沒有鼻子的問題,而是以慢性咳嗽來表現。必須治療鼻塞、流鼻水,才能有效抑止鼻涕倒流,止住咳嗽,治療方式可用抗組織胺及減少充血的藥物,用來改善咳嗽。

氣喘 (Asthma)

是慢性咳嗽中第二常見的原因,也是孩童中最常見的原因,咳嗽通常是在半夜或凌晨,合併有陣發性的哮喘鳴及呼吸急促,這一型的氣喘病人特別歸類為「咳嗽變異型氣喘」;通常利用肺功能檢查時,可能會產生可逆性的氣道阻塞,但在某些病人身上,並未發現氣道阻塞,反而是在利用激發試驗後,才測得出來。一般而言,給予氣喘的治療後,咳嗽症狀有明顯的改善。

慢性阻塞性肺疾病(COPD)

患者幾乎都有抽菸習慣,少數是長期暴露在有害氣體或粉塵而引起的呼吸道發炎。當呼吸道受到刺激,會使的呼吸道上分泌黏液的黏液細胞肥大,使得痰量也會增加。最常見的是患者早上起床後會有痰液產生;對於長期抽菸的病人,就診時,必須先排除肺腫瘤的可能。

食道逆流(GERD)

胃食道逆流,是指食道與胃交接處的賁門過於鬆弛,使胃酸往上逆流到食道,其典型的表現是胸口灼熱、吞嚥不舒服、喉嚨有酸酸或苦苦的感覺。此種現象在飽食後或餐後平躺時更加嚴重。但有30-40%的病人因逆流的胃酸量不多,不足以引起上述的典型症狀,但長期在睡覺或平躺時會有咳嗽發生,利用胃鏡或24 小時食道酸度監測可診斷。但卻足以刺激位於食道上的神經,誘發咳嗽。有幾個因素與此症引起咳嗽有關:

1.上呼吸道的感受器受到胃酸刺激
2.胃酸嗆入後引起下呼吸道的感受器受到刺激
3.食道上咳嗽感受器受胃酸刺激。服用抑制胃酸分泌的藥物,減少胃酸的產生,減少咳嗽。但是,抑制胃酸的藥物在服用2 到6 個星期後才會發揮作用,止住咳嗽。

感染後因素

有些病人氣管的敏感度較高,上呼吸道感染(感冒)後,咳嗽症狀持續較久;通常會利用支氣管擴張劑,來改善症狀。

藥物

例如服用降血壓藥、ACE 抑制劑等,服用ACE 抑制劑的病人,2-33%會有乾咳現象,因此在詢問病史時,需清楚病患服用 之藥物。最佳改善的方法是改用其他治療效果相同的藥物。

支氣管擴張症:

支氣管擴張症分為兩類,一是先天性支氣管擴張症,另一類為反覆性支氣管發炎後,造成支氣管結構破壞所引起 的疾病;通常病人的支氣管會變寬,造成痰液堆積,通常是痰量多且容易受到細菌感染。
一般而言,理學檢查不一定能發現異常,而X 光檢查有一些變化,但並不具特異性,最佳的診斷工具是高解析度電腦斷層(HRCT)。治療方法是排痰、姿勢性引流,需要時使用抗生素及支氣管擴張劑。

肺腫瘤

是在慢性咳嗽中最可怕的原因,但慢性咳嗽中只占2%。 通常是長在大氣管內的腫瘤才會引起咳嗽。在無呼吸道感染的情況下有慢性咳嗽、咳血的長期抽菸病人,就診時,必須排除肺腫瘤的可能。

其他慢性咳嗽因素

慢性肺部感染如肺結核、黴菌感染;支氣管內異物嗆入如雞骨頭、魚刺;慢性吸入性肺炎常見於老人、長期臥床病人;間質性肺病變、精神性咳嗽、心臟衰竭、頸部腫瘤、肋膜及心包膜疾病。

咳嗽的併發症

咳嗽雖然是保護身體的一種機制,但過度的咳嗽時,會引起一些併發症狀,例如:支氣管收縮、氣胸、心律不整、出血、暫時性高血壓、頭暈頭痛、中斷睡眠、聲音沙啞、腹直肌斷裂、肋骨或脊椎骨骨折、小便失禁。

咳嗽真因的診斷

病人需盡量詳細告知病史(History taking),並接受完整的理學檢查(Physical Examination),若用藥後仍無法使症狀改善,則需接受胸部影像檢查(CXR、HRCT)、血液檢查(Blood test)及肺功能檢查(PulmonaryFunction Test)。

【臺北市立聯合醫院和平婦幼院區 胸腔內科 蔡蕙如醫師】

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