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B肝帶原者建議驗D肝 B肝治療效果不好,
可能是D肝作祟?
2024/01/08 12:42
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資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會 B肝帶原者建議驗D肝 B肝治療效果不好, 可能是D肝作祟?

諮詢╱陳培哲(中研院院士、臺大醫學院臨床醫學研究所教授)

撰稿╱黃靜宜


2023年7月召開的歐洲肝臟學會

(European Association for the Study of the Liver, EASL),首度制定了D型肝炎治療指引,也發表了D型肝炎新藥第三期臨床試驗的期中結果,D型肝炎治療的進展引起關注。



在所有的病毒性肝炎中,D型肝炎的重要性不及國人熟知的A、B、C肝,主要原因是它屬於缺陷性病毒,只能依附B肝病毒存活,所以只有B肝帶原者有機會感染成為慢性D肝。

而同時感染B肝及D肝的人有多少?根據近期的調查,台灣的B肝帶原者同時有D肝的比率約為1%~2%,並不算多;但歐美的情況比較不同,他們的B肝病人大約5%~6%同時有D肝。這次歐洲肝臟學會提出D肝治療指引,其中最重要的建議就是要繼續推動打B肝疫苗,也建議B肝帶原者一定要驗一次D肝。


穿著B肝病毒「外套」
的D肝病毒 最早發現D肝病毒的是一位義大利病毒
學家馬里奧·里澤托(Mario Rizzetto),他於1977年在B肝病人血液中發現一種特殊核心抗原,跟當時已知的B肝核心抗原不一樣,以為是B肝病毒某一個未知的抗原,因為當時B肝核心抗原被命名為Core(簡寫為C抗原),所以就依照字母順序將之稱為D抗原。


後來他把這個帶有D抗原的血液帶到美國去研究,讓黑猩猩感染這個抗原,才發現它是跟B肝不一樣的新病毒,最後命名為D型肝炎病毒。

1983、1984年左右,科學家證實D肝病毒都是在帶有B肝病毒的血液檢體中發現,但是D肝病毒有自己的基因體,是一段RNA,而B肝病毒的核酸是DNA,兩者並不相同。

持續研究發現,D肝病毒的核酸(RNA)如果放到細胞裡會複製,可是它沒有辦法跑到細胞外,那要如何出去感染其他細胞呢?原來它要穿著B肝病毒的「外套」,也就是需要B肝的表面抗原把它「包起來」,它才能夠出去。所以D肝病毒又稱為B肝的「衛星」病毒,一定要依附在B肝身上,才能夠去感染細胞。


染途徑及預防方式 與B肝一致

由於D肝病毒要靠B肝病毒的「外套」才能傳播,所以預防D肝就跟預防B肝一樣,只要有打B肝疫苗,體內有抗B肝的抗體,沒有B肝帶原,就不用擔心會感染D肝。民國75年7月以後出生的B肝疫苗世代,基本上不用擔心D肝的問題。

但是對於國內現有的一百多萬名B肝帶原者來說,D肝仍是潛在的威脅。D肝的傳染途徑跟B肝一樣,都是透過血液、體液這類親密的接觸,高風險族群與B肝、C肝、HIV病毒也都一樣,例如有共用針頭習慣的靜脈藥癮者、不安全性行為等,需要避免。


B肝合併D肝 罹患肝癌機會更大 B肝治療效果也可能打折

過去有研究發現,合併感染B肝及D肝者,如果沒有治療,發生肝硬化、肝癌的機會是只有單純感染B肝者的兩倍;此外,臨床上也有一些B肝病人雖然持續服用抗病毒藥物,但是肝發炎指數(ALT)卻沒有明顯下降,有時候是因為合併嚴重的脂肪肝,但也有病人是合併D肝所致,因為抗B肝病毒藥只能抑制B肝病毒之複製卻無法抑制表面抗原之製造,故對D肝沒有效果。

也因此,國際主要醫學指引都建議B肝帶原者一定要驗一次D肝,如果有D肝病毒,應該要治療。國內健保其實也有給付B肝帶原者檢驗D肝的費用,只是臨床上檢驗D肝仍不普遍,可能是醫師或病人對都D肝不夠了解。


D肝核酸缺乏標準檢驗試劑 需送特定單位檢查

不過,D肝的檢驗存在一些問題。第一次檢驗通常是測有沒有D肝抗體,就像測C型肝炎一樣,若檢測出抗體陽性,只能知道得過D肝,下一步還要測有沒有D肝病毒的RNA(HDV RNA),有D肝病毒才需要治療。但目前比較棘手的是,全世界都還沒有一個正式核准的商用D肝病毒RNA檢驗試劑,只有研究用的檢驗試劑,品質上缺乏一致性的標準,所以要普遍推行檢驗D肝RNA有困難。

這是因為D肝盛行率畢竟只佔B肝的百分之一,市場有限,藥廠開發的意願不高。為此,國內醫界也建立了一個台灣D型肝炎研究網,大約有10家醫院合作,包括臺大、榮總、長庚、高醫、中國醫藥大學附設醫院等,接受各醫療院所轉介D肝陽性的病人,必要時會安排檢測D肝病毒RNA,再做治療。


干擾素治D肝效果不佳 更理想的新藥仍在研發中


D型肝炎如何治療?目前指引建議注射48周的長效干擾素,治癒率約15%到20%,並不高,所以目前治療
D肝並不普遍。

現在有一些D肝新藥在開發中或已經問世。例如新藥bulevirtide可以阻斷D型肝炎病毒與肝臟細胞上的受器結合,進而避免感染。已發表治療96周的報告每天都要注射,也還無法達到「治癒」程度。雖然此藥已在歐盟上市,歐洲肝臟學會也建議可以使用此藥,但該藥的臨床試驗都在歐洲進行,亞洲包括台灣都沒有加入,美國也還沒有通過,所以台灣要上市還早,且因為每天要打針,病人接受度恐怕不高。

不過因為現在沒有更好的藥可治療D肝,所以如果病人有D肝,加上有肝硬化、肝衰竭,不能用干擾素治療,還是可以選擇這個藥。

還有一款治療D肝的新藥( lonafarnib/ritonavir),臨床試驗是與干擾素一起做,但這個藥的不良反應需要特別注意,是其缺點。

整體而言,D肝還沒有理想的新藥;至於治療指引,台灣和美國做法類似,是把D肝放在B型肝炎的指引中。有D肝要不要治療?建議要治療,如果病人肝功能好,沒有肝硬化,可以用干擾素治療,否則就要等更理想的新藥問世。所幸,可以樂觀期待的是,因為全球主要開發國家普遍接種B肝疫苗,D肝盛行率也愈來愈低,有朝一日B型肝炎消失,D型肝炎當然也就不存在了。

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