格主最近連續聽到行內人士說，預防給錯藥物，必需「三讀五對」，格主完全贊同。

這句，連民眾也都很順口，就會溜出嘴的一般常識或口頭禪，不一定適用於每個病人所處的所有狀況。

至少在麻醉當中，不管是麻醉剛開始的誘導期，或中途需要追加劑量的給藥！

事實上，格主早就講過麻醉科辦不到(不是不想做，而是根本不切實際，目前全世界的麻醉科，也沒有人這麼做)；但上週在病安週的活動中，已經意外聽到有專家脫口而出說錯話，不料昨天又再TPR警示訊息提醒的一則消息中，看到有同行亂用，可能誤導病安同好的「三讀五對」一詞，再加上負責審稿的TPR工作小組也同樣沒有正確概念，實在令我"連續"非常失望。

很想請醫策會公開教導大家，麻醉科怎麼做「三讀五對」，或是介紹投稿者的麻醉科，讓大家專程去討教或標竿學習，但學會應該不會想看笑話。

該則「提醒」大家的幾個論點與建議，格主只有認為太簡單，又太不夠具體了。

很抱歉，給相關者的參考價值實在不大！

最大的問題，莫非是誤導大家出錯的原因是沒有「三讀五對」，但其實是給藥者，隨便抓了抽好藥的空針，就打進去的Syringe Swap Error，也有人稱為Substitution 或 Medication Mix-Up。

因為文中提了兩次"關鍵詞"，更讓行外人士加强了就是非做「三讀五對」不可的印象。

問題是哪三讀？哪五對？真不懂病安語言的奧妙！

因為這並不是麻醉常識，不是可以落實的專業SOP，也不是業界公認的Standard of Care，只能說是離譜的錯誤觀念，或錯誤用詞吧！

在麻醉誘導期(即是讓病入睡的數十秒鍾或數分鍾)，通常是由醫師決定打什麼藥(醫囑不會事先有書面資料可供核對)，甚至當場也有可能由他自己親自抽藥，抽好以後(未貼標籖)，如沒特殊狀況，就會順手打藥。

這些連續動作，都是從靜脈給藥(至少四、五種)且間隔很短，劑量也可能隨時(臨時)追加，難道每給一個藥，或在每次追加劑量時都要一一核對(x5)嗎？怎麼核對啊？

病人不就躺在手術台上，不可能中途落跑的，全麻中的病人也不會應答名字叫什麽，病房的Routine「三讀五對」，如何拿來OR運用呢？

有時臨時決定要併用吸入性麻醉劑，劑量(濃度)是隨機判斷後才能當場決定，根本沒有醫囑可以核對.......。

反正告訴人家麻醉給藥要「三讀五對」就是誤導，與現實不符，也從來沒有看過國外文獻提及這樣的見解。

從該案簡單敍述的犯錯內容來看，格主相信國內目前只有極少數醫院，會做這種事，即是給藥動作由麻護單獨(?)執行，沒有醫師在場，只有出事時才會叫人，而且"空針有貼藥名，但無顏色區分"的冒險行為.....。

因為依法規定，麻護不可獨立作業，且格主也相信，較有制度的絕大多數醫院，至少在近20年來，都會有習慣把業界公認的紅色標籤，貼在抽好肌肉鬆弛劑的空針上，同時將藍色的標籤，貼在抽好止痛劑(專指Narcotic)的空針上，即便只有部分醫院，是完全遵照麻醉醫學會所建議的Color Labeling Standards在執行麻醉，但沒有這種業界「最底線常識」的醫院，應該是微乎其微。

麻醉前中後，發生給藥錯誤的頻率大約是1/131~1/5475例，最常見的錯誤是劑量過高，佔30-40%，其次才是抓錯空針給藥，約佔20-30%。

根據英國NHS，針對針劑(Injectables)的給藥錯誤，po在網頁中的Alert就有長達12頁的內容，其他在諸多預防策略中，最有效的，是由第2個人做Double Check(2nd person verbal confirmation)即口頭確認。

另一有效的方法，是使用條碼(Bar code)辨識，並結合電子麻醉記錄做確認，目前連英國也尚未普及，但值得參考。

綜上所述，為了提升麻醉用藥安全，美國麻醉安全基金會(APSF)於2010年1月的共識與建議是，在策略上可考慮"SPTC"，Standardization(標準化的Protocol如Labeling)，Pharmacy即安排藥師進駐開刀房協助把關，Technology(導入IT，如AIMS,Bar coding)及Culture(提升安全文化的教育訓練)。

很重要的一點是，給藥者的視線，必需放在即將給藥的空針上，並從標籤確實讀取藥名，雖然顏色可以幫助辦識，但在打藥者沒有注視目標點的動作，或看不清楚字體的情況下，貼什麽顏色的標籤都不安全吧！

以一位資深的麻醉醫師及病安工作者，給予最衷心且最確實的建議做法是：
1、每一位麻醉病人的備藥，都單獨使用一個Tray，以防混淆
2、在抽藥及給藥前，都有另一位同仁做Double Check，並出聲把藥名唸出來(Read Aloud)，而非覆誦(Read Back)，絕對不是只會盲目說出，"不切實際"的「三讀五對」 

＜延伸閱讀＞
＊三讀五對的原則不適用於麻醉科?
＊美中不足的麻醉藥物標籤標準作業辦法
＊www.wakeupsafe.org

 Medication Error in Anaesthesia and Critical Care. Indian J Anaesth 2010 54(3):187-192