俗稱Double Check是日常工作上常聽到的一句話，目的是為了再次確認某件事情或東西以防發生錯誤！

但如被用在醫療，通常可以被連想到的是，「雙人核對」，尤其是所謂的Independent Double Check，多年以來被認為是一個病人安全工具，可減少高警訊藥物(High Alert Drugs)的給藥錯誤達30%，近年支持這個說法的作者包括Kellet(2015)，但仍有爭議。

＂Double Check＂是根據多重防護的理論發展出來的概念。

假設一個人執行的錯誤率是r，有n個人負責確認把關，錯誤發生率則是R=rn，在n不是無限大的條件下，R不會是0，所以Double Check再怎麼認真做，錯誤率也不可能是0。

有研究報告指出，雙重核對比三重以上的核對，反而更確實。

如果格友可以想起瑞士起司(Swiss Cheese)理論中有好幾片起司，代表有好幾個不同的系統或步驟，但只要是起司片有洞洞，就有可能貫穿成一直線，所以Double Check也就可能會出現錯誤，並不奇怪！

況且本來人就是會犯錯的動物(To err is human)，Double Check 也會出錯並不難瞭解。

既然雙人核對確實偶有出錯的情形，對高警訊/高風險藥物，很複雜的流程或高危險病患族群而言，它也只能被界定為「中度有效」或有弱點的一種Weak Strategy，而且多了這道手續，事實上就要更多人力，花更多錢(more costly)，在給藥上也要多花時間(more time-consuming)，很多人的工作不得不要被打斷(workplace interruption)。

所以國外護理界對它的認知，議論紛紛，在兒科，腫瘤科化療領域的文獻及問卷調查中，也沒有太多絕對肯定它的說法，甚至還有最新強調Check一次就好的理論出現(Cross, 2017).

講到這裡，暫時撇開Double Check根本沒有科學論證的事實，但最大的問題是作法並沒有統一，且定義不明。有人說一個人獨自完成Check兩次，即是Double Check；兩人一起同時核對也能說是Double Check。


作者Lapkin( J Nurs Manag 2016)的Review Article對Double checking的定義提到2-person, independent及"simultaneous"(同時)，但大家都沒意見嗎？

更有人堅持：兩人要在不同時段各自(Separately)或個別(獨立)Check 一次，才是最有效的Double Check，通稱Independent Double Check，程序煩雜的(SOP)有的多達15個步驟。

常有人質疑，前述的不同時段指的又是何時，兩人分開執行的間隔可以有多長時間，好像也沒有很好的Reference。

不知這些細節在貴院訂定的SOP中，是否有講清楚？

此外，兩人可以在不同的地方(Bedside、電腦、手機或別的地方)或是必需在同一地點並肩作戰做核對？

還有人認為：兩人不一定要使用同樣的方法或工具核對，當然有SOP的應該就是遵照SOP，但有時雙重核對的意思不一定是指兩個人，可以是人加儀器(Device)的組合，甚至兩道Check都靠不同的儀器，可見Double Check的學問真的是很大！

事實有些研究發現，Independent Double Check可以將 一般”2 people” Double Check的錯誤率從5%降為0.25%，有學者因此建議，從高警訊藥物的清單中選擇重要且有辦法做到的幾個去執行就好了，更多藥物也要做的話，因為工程太大，暫不建議。

應優先考慮的如高警訊藥物：化療藥物，Heparin、 Insulin、Potassium(鉀離子)，TPN及麻藥Narcotics等。

最後Double Check的使用者，需瞭解它的確有一些陷阱....

常因互相客氣而相讓，以致工作範圍沒講清楚，責任歸屬也不明，或過度尊重對方而信賴對方，當互相Check的對象是新人與老鳥，此時難免會因受到權力傾斜Authority Gradient的影響，沒有察覺或不敢說出對方的錯誤。

總而言之，藥事的權威機構ISMP，仍力推Independent Double Check，因此這是病安工作者不可不知的共同語言，英國的Nursing and Midwifery Council 也強調護理人員在計算比較複雜的劑量時，要請另一護理師再算一遍後再一起比較結果(=Double Checking)，以預防給錯劑量。但為了提升醫療效率與安全，學者Alsulami認為Double Check的真正意義，有待更多科學論證才能解明，目前不宜濫用，或過度期待Double Check在病人安全領域的運用。