TPR通報數據亮眼，真的是台灣病人安全的勝利？
2025/09/22 14:27
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前幾天，醫策會和衛福部在台北馬偕醫院為慶祝2025世界病安日召開了一場記者會。會後，一位關心病安的夥伴看到了媒體對「TPR通報系統」數據的報導，私下問我：「您怎麼看？」
看完報導後，格主深感政治人物與學者思維畢竟不同，但仍有些話想說，並希望這些意見能拋磚引玉，激發大家正面思考，並提出更多建設性的看法，讓讀者和病安同好一起公評。
該媒體報導指出，2025年第一季（1月至3月），TPR系統的病安通報總數約為兩萬件。這樣的數字，對台灣來說，究竟是太多、太少，還是剛剛好？報導中並未給出明確結論，其中，藥物出錯事件約有八千件，佔比最高。
有些媒體似乎想操作成聳動新聞，甚至將其製作成YouTube影片；但也有媒體將其解讀為：「錯誤都在發生前就被藥師或護理師攔截了，所以台灣的病安做得太棒了！」這種樂觀正向的報導方式或許沒有不好，但格主擔心這樣的記者會可能讓民眾誤以為台灣的通報文化已經很完善。
當病安領域出現「自我感覺良好」的心態，才是真正的問題！
缺乏危機意識，只報喜不報憂，是我們必須警惕的重點。事實上，今年第一季的總通報件數與去年同期相比，幾乎持平，而通報件數最多的前三名，依序仍是藥物事件、跌倒和管路異常，與去年毫無變化。近年來，這種通報排序與「低報」狀態毫無突破，本身就是一種巨大的風險！所以說，這篇報導其實並沒有揭示任何新的病安動態。
從長官們在記者會上的態度和評論看來，他們似乎對現狀相當滿意，並給予肯定。但我擔心，這樣的言論會被大眾錯誤解讀，讓我們都沉浸在自我催眠的安樂窩裡。
多年來，格主不只一次強調，台灣的病安通報文化明顯落後於英國、美國和日本。我們一直以來都處於「低報」的狀態，這是個值得警惕的事實，原因當然有很多，在此我不想贅述，只希望有心人能從中自我檢討，尋求進步。
單以通報件數高居榜首的「藥物事件」為例，根據醫策會的定義，全台灣這麼多醫療機構都加入了TPR通報系統，一季的通報量怎麼可能只有八千件？之所以會有這個數字，是因為近年來，病安同好會的輔導委員們在中彰投地區和醫福會轄下的醫院大力宣導，讓這些醫療機構的觀念大幅改變，因此貢獻了顯著的通報量。這不禁讓我反思：那些符合用藥錯誤定義的案例，都到哪裡去了？
事實上，不只是藥物事件，台灣在其他類別的病安異常事件上，普遍存在「低報」現象，這是一個合理懷疑，也是一個不容忽視的事實。
剛好上週，日本九州大學醫院的後信教授來訪，他同時也是負責日本醫策會病安通報系統長達20年的專家，他一再證實，將每年病安通報的理想值設定在「每床4至6件」是日本醫界的普遍共識。日本有幾家大學附設醫院，近年來年通報量已衝到一到兩萬件；而美國的知名醫學中心，例如梅約診所（Mayo Clinic）、加州大學舊金山分校醫學中心（UCSF）、加州大學洛杉磯分校醫學中心（UCLA）、約翰．霍普金斯醫院（Johns Hopkins）和克里夫蘭診所（Cleveland Clinic），多年前年通報量就已高達兩到三萬件。
最近的「全國藥物警戒週」宣導活動，同樣也是聚焦於提升通報率，由此可見，無論從媒體報導的藥物事件，還是從其他通報類別來看，台灣的病安文化仍有很大的努力空間。
為了提升病安通報文化，我們還有很長的路要走。台灣，加油！
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