2026 年松青長照品質保證與績效改善計畫（QAPI）

壹、計畫名稱

2026 年松青長照品質保證與績效改善計畫
（Quality Assurance & Performance Improvement, QAPI）

貳、計畫期間

2026 年 1 月 1 日至 2026 年 12 月 31 日。

參、計畫依據

依據長期照顧相關法規、住宿式長照機構服務品質管理要求、機構內部品質管理制度及住民安全與照護品質改善需求辦理。

肆、計畫緣起

為持續提升松青長照住民照護品質及安全，建立以住民為中心、以數據為基礎、以持續改善為核心之品質管理制度。

本計畫透過 Quality Assurance（品質保證）與 Performance Improvement（績效改善）相互結合，針對機構內重要照護品質指標進行監測、分析、改善及追蹤，並鼓勵第一線工作人員、住民及家屬共同參與。

本計畫不以單純完成紀錄或評鑑文件為目的，而是將品質管理融入日常照護工作，形成「發現問題、分析原因、改善流程、驗證成效、標準化」之持續改善文化。

伍、計畫目的

一、建立機構系統性品質管理及持續改善機制。

二、降低住民跌倒、壓力性損傷、感染及用藥異常等照護風險。

三、降低可避免之非計畫性送醫事件。

四、維持住民營養、功能及生活品質。

五、提升住民及家屬滿意度。

六、促進跨專業團隊合作。

七、鼓勵第一線工作人員主動參與品質改善。

八、將有效改善措施納入標準作業流程，形成長期品質管理制度。

陸、QAPI 核心理念

本機構 QAPI 採以下循環：

數據蒐集 → 問題辨識 → 原因分析 → 改善計畫 → 執行 → 成效評估 → 標準化 → 持續監測

重大或重複發生之異常事件，採根本原因分析（Root Cause Analysis, RCA）進行檢討；改善方案採 PDSA（Plan-Do-Study-Act）循環驗證。

柒、組織架構與職責

一、機構負責人／院長

1. 核定年度 QAPI 計畫。
2. 提供品質改善所需人力及資源。
3. 定期檢視重要品質指標。
4. 督導重大改善專案執行。

二、QAPI 品質管理委員會

1. 審查年度 QAPI 計畫。
2. 確認年度品質指標。
3. 每季檢視品質數據。
4. 審查重大異常事件及 RCA。
5. 督導改善方案執行。
6. 評估改善成果並決定是否標準化。

三、護理單位

1. 蒐集護理品質相關數據。
2. 執行住民風險評估。
3. 進行跌倒、壓傷、感染、用藥等品質改善。
4. 完成異常事件通報及追蹤。

四、照顧服務單位

1. 落實日常照護措施。
2. 主動發現住民異常狀況。
3. 參與 QAPI 改善專案。
4. 提供第一線改善建議。

五、營養、復健、社工及其他專業人員

依專業職責參與個案評估、照護計畫及 QAPI 改善專案。

六、行政單位

協助資料彙整、會議紀錄、教育訓練、採購及行政資源。

捌、2026 年核心品質指標

編號	品質項目	主要指標	年度目標
Q1	跌倒	每千住民日跌倒率	較2025基準值下降10%以上
Q2	跌倒傷害	中重度跌倒傷害率	較2025下降15%以上
Q3	壓力性損傷	新發壓傷率	較2025下降10%以上
Q4	感染	重大群聚感染事件	0件
Q5	用藥安全	給藥異常事件	較2025下降20%以上
Q6	營養	非預期體重下降比例	較2025下降10%以上
Q7	非計畫性送醫	非計畫性送醫率	較2025下降10%以上
Q8	滿意度	住民／家屬滿意度	90%以上

※ 年度正式核定前，應以 2025 年實際統計資料確認基準值。

玖、重點改善專案

一、跌倒預防改善專案

（一）問題

住民可能因肌力下降、步態不穩、認知功能障礙、藥物、環境或照護流程等因素增加跌倒風險。

（二）改善目標

降低跌倒發生率及跌倒造成之中重度傷害。

（三）改善措施

1. 新入住住民完成跌倒風險評估。
2. 高風險住民定期重新評估。
3. 跌倒事件完成通報及原因分析。
4. 重複跌倒個案進行 RCA。
5. 檢查床邊、浴廁、走道及照明。
6. 評估助行器及其他輔具。
7. 加強高風險住民夜間照護。
8. 推動肌力及平衡訓練。
9. 加強員工防跌教育。

二、壓力性損傷改善專案

1. 落實壓傷風險評估。
2. 高風險住民建立個別化預防計畫。
3. 落實翻身、擺位及皮膚照護。
4. 評估減壓設備。
5. 加強營養與水分管理。
6. 每週檢視皮膚完整性。
7. 新發壓傷案件進行原因分析。

三、用藥安全改善專案

建立：

醫囑 → 備藥 → 核對 → 給藥 → 紀錄 → 異常通報 → 改善追蹤

針對錯藥、錯劑量、錯時間、漏藥、重複給藥及高警訊藥物進行監測。

重大事件採 RCA，不以個人責任歸屬作為唯一改善方向，而檢視制度、流程、溝通、人力及環境因素。

四、感染管制改善專案

1. 落實手部衛生。
2. 監測感染事件。
3. 建立感染異常通報流程。
4. 加強環境清潔與消毒。
5. 強化隔離及防護措施。
6. 定期辦理感染管制教育訓練。
7. 發生疑似群聚時立即啟動應變機制。

五、營養改善專案

1. 新入住完成營養風險評估。
2. 每月監測體重。
3. 發現非預期體重下降立即進行評估。
4. 必要時轉介營養師。
5. 建立個別化營養改善方案。
6. 持續追蹤體重及攝食狀況。

六、非計畫性送醫改善專案

針對送醫事件進行：

事件分類 → 原因分析 → 可避免性分析 → 改善措施 → 成效追蹤

重點分析感染、跌倒、呼吸問題、吞嚥嗆咳、脫水、低血糖及慢性疾病急性惡化等情形。

拾、RCA 根本原因分析

重大、重複或具高度風險之事件應進行 RCA。

分析面向包括：

1. 人員

• 人力是否足夠？
• 人員是否接受相關訓練？
• 是否了解工作流程？

2. 流程

• SOP 是否明確？
• 是否存在流程漏洞？
• 交班是否完整？

3. 環境

• 照明是否適當？
• 是否存在滑倒或碰撞風險？
• 設備是否正常？

4. 住民因素

• 疾病狀況
• 認知狀況
• 行動能力
• 用藥
• 營養狀況

5. 管理

• 是否有監測？
• 是否有異常通報？
• 過去改善措施是否持續執行？

拾壹、PDSA 改善流程

P－Plan

確認問題、蒐集基準數據、分析原因、設定改善目標。

D－Do

執行改善措施。

S－Study

分析改善前後數據，判斷改善是否有效。

A－Act

有效者納入標準流程；未達成者重新檢討並進行下一循環。

拾貳、住民及家屬參與

本機構鼓勵住民及家屬參與品質改善，包括：

1. 住民及家屬滿意度調查。
2. 家屬座談會。
3. 意見及申訴案件分析。
4. 照護計畫討論。
5. 住民需求與偏好納入照護決策。

重大申訴應完成「受理、調查、處理、回覆、改善、追蹤」。

拾參、員工參與

建立員工品質改善提案制度，鼓勵第一線人員主動提出安全及照護改善建議。

每季至少進行一次品質改善意見蒐集及檢討。

拾肆、年度執行時程

工作	Q1	Q2	Q3	Q4
建立2025基準值	●
年度KPI設定	●
員工教育	●	●	●	●
品質數據蒐集	●	●	●	●
RCA	●	●	●	●
PDSA	●	●	●	●
QAPI委員會	●	●	●	●
年度成果分析				●
2027改善計畫				●

拾伍、監測與檢討

每月

1. 蒐集品質指標。
2. 分析異常事件。
3. 追蹤改善措施。
4. 更新 QAPI Dashboard。

每季

召開 QAPI 品質管理會議，檢討：

• KPI 達成情形。
• 品質趨勢。
• 重大事件。
• RCA 結果。
• PDSA 執行情形。
• 改善措施是否需要調整。

每半年

進行一次完整品質改善成效評估。

每年

完成年度 QAPI 成果報告，並依結果制定下一年度改善計畫。

拾陸、成效判定

綠燈

達成年度目標，改善措施有效，可考慮標準化。

黃燈

已有改善但未達目標，持續 PDSA。

紅燈

未改善或惡化，重新進行 RCA 並提出新的改善措施。

拾柒、預期效益

一、建立完整 QAPI 品質管理制度。

二、降低住民主要照護風險。

三、提升照護安全及服務品質。

四、提升跨專業團隊合作。

五、提升住民及家屬滿意度。

六、建立員工主動參與品質改善之文化。

七、將有效改善措施標準化並持續追蹤。

拾捌、核定

本計畫經機構內部審核及核定後實施，年度執行結果於年度 QAPI 成果會議檢討，並作為次年度品質改善計畫之依據。

承辦單位：________________

護理主管：________________

QAPI 委員會召集人：________________

機構負責人／院長：________________

核定日期：______年______月______日