醫界長官－醫策會在農曆年假期過後，突然「補」公告，所謂的2011疾病照護品質認證所指的，就是心臟血管疾病，並細分為冠狀動脈疾病(CAD)，急性冠心症(ACS)及急性心肌梗塞(AMI)，且已明訂申請條件包括好幾項最底線的病例數(Minimum Case Number)；這個表面上，已暗示著Volume=Quality的論調，將會讓一些中小型醫院的心導管室，面臨經營上更大的壓力！
因為認定機構，都如此清楚地界定「量多」才是好的品質，也許會讓一些原本想去就醫的民眾得知後，因而臨時止步，打道回府，重新思考改去別家看病。
事實有很多醫院的心臟外科，一個月開不到幾個開心手術，心導管室也碰不上幾個，需要緊急打通血管或急放支架(早期叫氣球擴張術PTCA，現在統稱PCI)的病例。
這樣强調Volume的效應，有如雪上加霜，必將嚇跑量少(Low Volume)醫院的一些心臟病人。
從申請認證的條件來看，除了開心手術每年100例，其中50例必需是CABG(繞道手術)是針對心臟外科以外，其餘幾乎全都是心臟內科的事。整個台灣假設一年有5000例心外手術，能做到一年50例CABG的醫院應該不多，尤其是心臟外科醫師只有一人的地方。
整個照護品質認證制度，感覺上像是Interventional Cardiologist(介入性心臟血管專科醫師)訓練醫院的認定或評鑑，也比較像是學會該做的事，但却不見學會出面背書。
然而設定門檻，讓數據不夠多的醫院失格，似乎也是不得已的事，但相信這畢竟是一群專家，參照國內現況所訂出的標準(Volume standard)，有意見的人可以直接向學會反應吧！
美國的Leapfrog Group早在本世紀之初，就已公開強調過Higher Volume，Fewer Deaths(量較多的，死的較少)的Evidence，且不僅是CABG，連食道癌根治術，腹部主動脈瘤修補術，及小兒心臟手術也都建議病人應該往人潮多，案例數多即經驗豊富的醫院去。
很多人都相信「熟能生巧」，因此High Volume的醫院較Low Volume的醫院安全，是多數報告的結論，當然惨淡經營的較小醫院，也有人發表反論。
然而病例數與預後(Outcome)的關係是複雜的，如果量多，但死亡也多的醫院怎能說是好的品質呢？
因此受評醫院，必需提供其他Data 佐證，比如Door-to-Balloon(D2B) Time平均時間在90分鐘以內，救命成功率，施作PCI後24h的院內死亡率，含Risk-adjusted死亡率，合併症發生率，重返心導管室(Re-do)，CABG則是重返OR止血或重住院(Readmission Rate)及術後30日的死亡率，CABG佔PCI的比率(日本是1:8)，支架手術的比率(美國平均35%)等等。
由於PCI的outcome取決於施作者的經驗，及醫院裡配合他的軟硬體條件，我們從病人安全的角度，當然認為這個Cardiac Team，還要具備很多與病安九大目標(NPSGs)相關的細節條件，才能被認定是名符其實有品質的團隊。
因此品質認證，應該主打心導管室與相關單位(ICU/CCU、ER、OR、麻醉科、護理部、或許放射科及檢驗科等)跨部門的合作默契。
以Structure、Process及Outcome並運用Tracer Methodology，去查看各個Micro-system及Process如Policies and Procedures(Protocol或SOP)，應該就很有看頭，前述的Performance Indicators，再加上內外部顧客的滿意度調查，應該足以反映QUALITY。
但這些必需「接招」的細節，應該要做到才能保障病人安全。
以下幾個重點如同病安訪查時，常要受評的項目，也必需要求在心導管室作業的Cardiac Team比照辦理，以免臨場漏氣，格主在此只是點到為止。
PCI是Invasive Procedure，應有充分的知情同意Process及Second Opinion制度； 說明內容包括手術成功率，該院的案例數，可有的其他選擇，可能發生的合併症（Re-stenosis）等.....。
＊Conscious Sedation執行辦法(術前、術中、術後該做什麼?)
＊Surgical Safety Checklist執行狀況含Time-Out
＊術前/術後與相關單位的Standardized Hand-Off (SOP)=交接班內容
＊院內轉送極重度(如AMI)病人的SOP及模擬演練(接自或送至ICU,OR,ER)
＊高警訊藥物管理辦法(於心導管室的口頭處方，備藥，
給藥，儲存保管如管制藥)
＊急救車及使用特殊器材(Pacemaker,Swan-Ganz,
Defibrillator,IABP, ECMO等)的SOP
＊危險值的通報作業辦法
＊管路安全作業辦法
＊心導管施作中因災難而必需緊急疏散病人的應變措施
＊其他如防火演習，幅射線防護的上課紀錄及各種儀器的定期維修紀錄等
最後還有一點疑問是，純粹只顧衝量，而濫用醫療資源的醫院/醫師，本「品質認定制度」，有任何把關的機制可以杜絕作弊嗎？
去年美國媒體報導，在Maryland 州的St. Joseph Medical Center及Towson Hospital，有位心臟科名醫(Mark Midei)被爆料，與廠商(Abbott Lab)勾結，而被指控為538位病人，施行根本沒有必要的支架手術(Unnecessary cardiac stent implantation)。
該醫師據說，一年施作1000例stent，一天最多有施作30例的個人紀錄，每一例的花費約14,000美金，而最要不得的醜聞，就是拿回扣及病歷造假。
日本奈良市的山本醫院院長，在2009年也曾為140例病人，施作不必要的支架手術而目前正在坐牢。反觀國內，有無如上述兩位淪落到此地步的缺德醫生，無人知？人在做，天在看，但有人願意勇敢地，站出來舉發才是破案的關鍵。
2011疾病管理品質認證，我們樂觀其成，但不希望看到過度強調「衝量」的行為，激發了沒有倫理醫師的鬪志，而浮濫做心臟血管介入性治療，或逼退量太少的地方乾脆準備關門。
這幾個稍有爭議的數據規範，在目前的生態之下，不無可能會帶來一些合併症甚至是後遺症，希望Peer Review Org.像是評鑑機構，能發揮該有的功能，更歡迎由廠商外包而成立的心導管室報名參加。
