Double Check(雙重核對、覆核)是病安策略的一般常識，但卻有很多人因為種種原因而忽略它的重要性！

從有名的瑞士起司(Swiss Cheese)理論可知，多一片起司就如多一道防護一樣，對降底(醫療)風險有實質的意義，因此很多細心守規矩的醫護人員都有這個好習慣。

然而醫療的複雜性，也讓Double Check變得非常複雜！到底有多少臨床工作需要Double Check呢？多到數不清？

因為有的藥物或治療屬低風險，加上病人年輕本錢多多，可以隨興或馬馬虎虎，甚至違規不做"Double Check"也都無所謂；萬一弄錯搞烏龍還可輕鬆逃過一劫。

但有的第一線人員(Sharp end)，卻是務必落實Double Check但偷懶或粗心而釀成大禍或傷害無辜的病人，更有時是因為執行核對工作的人根本不清楚Double Check 應該怎麼做？真的是沒人教過他！其他以為我懂...！我懂....！的人還多的哩！

Double check算是多重核對(A series of checks)的一種，也是Low-Tech(非高科技)的一種人因工程理論，尤其是有第二人參與的Double Check(即是Independent Double Check)，日本學者Tanaka的實驗結果認為雙重Check比三重Check的精度更高。

Double check 的方法有很多種，所以並非每一種對預防失誤或錯誤都一樣有效。

研究報告指出，當你Check別人時大概可以找出95%的錯誤，所以這個Checking process的Error rate(出錯率)是5%。

如果能再找來另一位做Independent Double Check的話，可能出現error的機率將是5%的5%=0.25%。

這就很有意思了，也是為了病人安全，大家比較希望看到的一種Double Check，而不是自己獨自Check兩次的那種。

自己往往會有盲點，或對自己太有信心，這也是犯錯的間接原因，但即使是Independent Double Check，我們知道還是有可能出錯，原因是第二個人也有偏見(Bias)。

所以RCA的各種建議改善策略(Action Plans)當中，學者或許才把Double Check分類在弱的Weaker Action。

因此為了達到稽核的目的，第二位執行Check的人最好是按步就般地，依照SOP或Checklist獨立作業或自己計算自己的劑量，第一位執行Check的人無需向第二位強調該看什麼，這會造成Confirmation bias而連續都錯。

Double check如上述有小心翼翼地一人執行Check2次，及不同人各Check一次的方法，也有兩人都用同樣方法或兩人各用各的方法進行查核的情形。

也有兩人分工合作(前段後段各做一半)，也有人工與機器併用或純粹使用電腦功能稽核的Double Check。

不管什麼樣的組合，建立Double Check的制度時，必需注意以下幾點：
1.明訂Policy及遊戲規則
2.使用標準化的查核表
3.向Staff說明Double Check的意義與如何執行
4.勿忘人因工程(HFE)的概論
5.完成查核的人應簽名以示負責，要提高Double Check的精度，應該可以考慮在不同的時間點，由不同的人使用不同的方法，去做核對把關的工作。

目前病安領域最需要Double Check，且運用最廣的是在身份辨識要兩種方法(2 identifiers)，高警訊藥物(如胰島素Insulin)的給藥、輸血、藥劑部的處方/調劑。

此外，已經很受肯定的WHO Surgery Safety Checklist，裡頭的手術部位標記(Site marking)及Time-out，口頭醫囑及交班常用的Read-back(覆誦動作)也都有Double Check的精神在。

說來簡單，如能落實執行的話，病人安全大有可為！

希望大家不要過度信賴別人(第一位執行check的人)，也不要因為"權利傾斜"=Authority gradient，而不敢吭聲！

學長及上司也都有錯的時候，當你懷疑有安全問題時,務必要Speak up 或Speak out，這就是病人安全文化。

萬萬不可說：我以為(Assume)他應該.......

美國教授(Bagian)說：Assume是逃避責任(Diffusion of responsibility)且會make an"ASS out of U and ME”，所以不要隨便Assume Double Check沒有漏洞而太過於放心！