最近啊，美國的報紙好像很多事情都不重要了，每天都在討論歐巴馬為了收拾前人收拾不了的爛攤子，提出的”health insurance reform”。
這種在柯林頓時代就解決不了的沉疴，新總統上任也才短短七個月，要能提出個讓大家都滿意的做法，是很困難的事，每天都能在報紙上看到非常精采的各方說法，贊成反對的都有。即使我很努力地對跟推的紐約時報視而不見，Twitter開起來看，老是有「怎麼又是健保草案啊？」的無奈；今天就連NewScientist的Twitter，都選了一篇科學家分析「為什麼美國人需要全民健保」的文章。
這對正身在健保之福的台灣人來說，想必是很不可思議的事吧！
老實說，我對當初健保實施前的台灣輿論已經不復記憶了，自然也就不清楚，當年有沒有人反對健保。不過，回想那個年代台灣人對社會福利的渴盼，想必就算有人反對，聲音也很小。那麼，今天的美國，反對健保改革的人是誰呢？
當然包括了跟民主黨總統唱反調的共和黨人，一部份的醫院和醫事人員，還有，一些對健保「成本控制」有疑慮的病人及家屬，甚至是健康人。
「成本控制」（ration）現在在美國是個只能做不能說的字，因為這字給人「由人來決定一個人生命的價值是多少」的感覺，很多人聽了就不舒服。舉例來說，現在有一些癌症藥物的臨床試驗，比較化療療程後，繼續給病人化療（the maintenance treatment）和傳統的暫停給藥的癌症復發率跟死亡率；如跟接受傳統療程的病人三年後存活率86%相比，若在化療後繼續使用治療非何杰金氏淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma）的Rituxan，三年後存活率為92%。
86%比92%，是有進步了沒錯。不過，如果這種維持療法以後成為治療非何杰金氏淋巴瘤的選項之一，在有成本控制的健保下，掌管給付項目跟範圍的審查委員會可能就會問：
「我們真的要為一個只比傳統療程多6%三年後存活率的療程，花三萬美金來讓一個病人活下去嗎？」
手起刀落，這條每年三萬美金，長達兩年的療程，如果你堅持要做，對不起，請你自己出。
這對病人跟家屬，尤其是出不起這六萬美金的病人跟家屬，是很煎熬的一件事：天曉得身邊這個正在和癌症奮鬥的人，是不是就是那幸運的6%？
這樣的心痛自然就給了噬血的媒體絕佳的出鋒頭機會：只要有一個病人或家屬，因為不滿這樣的制度跟媒體反應，用「健保局殺人」這樣的字眼是再容易不過的事。
可是，「成本控制」真的就完全錯了嗎？
現在的美國，醫療保險是由雇主負責的。政府為了鼓勵企業為員工投保，老闆出的保費可以抵稅；其他因為種種原因無法由公司加保的人，可以加入政府辦的保險。完全沒有保險的人，醫療服務由不得拒絕病人的急診提供。
這樣的人，在美國，粗估為人口的50%左右。
這些人，不會，也許也是不能，因為自己得不到跟別人一樣完善的醫療服務，而有向媒體大聲抗議的機會。他們常常在急診默默跟醫生拿了藥，就默默的消失在醫療照護系統之中。
他們有一大部分，在美國是沒有機會為自己的處境發聲的人。
「成本控制」的一部份目的，就是希望能擠出錢照顧這樣子的人。
美國的醫療體系，有很長很長的一段時間，以病人的財力來決定病人所能得到的照護；而今天的健保改革，就是希望能矯正「以一個人的財富來決定一個人的生命價值」的偏斜。
他們做得到嗎？我不曉得。健保想解決的是人的問題，可是光「成本控制」這一點，就是用「數字」來解決人的問題。
我曾有個老師說：「你們跟病人說『五年後治癒率』多少多少一點用都沒有；因為對他或他的家人來說，這不是百分比的問題，這是1或是0的問題。」
在人的體制下，發不出聲音，就算治癒率100%，他也只是個0；說話大聲，就算他不是多出的6%，他還是能爭取到那個對他來說一點意義都沒有的1。
這樣的狀況，健保，無解。
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