最近最紅的話題大概是Apple的平板電腦iPad吧！剛上市沒多久，就有人把599美金的iPad給拆了，看看裡頭的零件花費多少錢。
昨天跟同事分一包番薯球，在她抱怨台北的番薯球好貴時，我說：
「最近我常在想成本這件事。妳看啊，iPad零件成本大概是260美金，可是如果再把Steve Jobs請工程師研發，跟零組件廠商請人或買機器來生產這些零件，還有行銷的成本也算進去，我想iPad的成本應該遠遠超過260美金吧？」
「可是，」我同事說：「番薯球沒有這麼複雜啊！就是番薯、麵粉、油、攤子跟賣番薯球阿姨的時間跟體力而已嘛！」
「……」妳不爽可以不要買啊！
XXX
晚上回家，因為對於下午身體情況有著不好的預感，所以通常感冒就是多喝水多休息的我，繞路去看從小看我看到大的醫生。
在我還很小的時候，娘親大人非常害怕我們這堆小蘿蔔頭感冒：因為老爹一個月的收入也才五位數出頭，可是以我們家小鬼常見的「感冒連坐法」，也就是一人感冒其他人跟著一起感冒的情況，小鬼們的掛號費加一加，老爹一個月薪水的1/10就不見了；而且，沒有人感冒是跑一趟診所就沒事的，所以，只要我們有人感冒，我娘那個月的菜錢就得抓緊一點。如果，又剛好很不幸遇上開學的話……
這情況，在大概15年前，因為健保實施，有了改變。我昨天的掛號費，是我小時候的40%。如果再把這幾年的通膨算進去，醫生伯伯收的掛號費，應該比40%更少吧！
我不禁又想起成本這件事。
最近因為二代健保的緣故，保費要漲價了，而且，像我這樣的單身無撫養親屬的人，保費將吃掉的薪水，大概會是現在的兩倍左右。台灣人是標準的「要給錢就翻臉」的個性，有人反彈是一定的，而XX團體們也開始高呼先解決藥價黑洞再談漲保費的事。
我想我應該感激這些團體的──如果我不知道從事醫療業的隱形成本有多大的話。可是，我剛好不是，所以，我也只能看著這些無心的譁眾取寵嘆息。
那個黑洞是什麼？就跟iPad零件成本跟售價的差額一樣的道理，是醫療服務的隱形成本。然而，很不幸地，剛好這個隱形成本不像番薯球這麼一眼就可以明瞭，對我們來說，藥價的隱形成本，包括藥物的保管費跟管理費、藥師的人事費等，而醫學中心和基層診所又因為進藥量不同，同種藥物進藥價又不一樣……這些在問「一顆藥值多少錢」所必須弄清的眉眉角角，對我們來說，就跟深不可見底的黑洞一樣。
如果你弄懂為什麼《商業週刊》得為他們對「醫師詐領健保」的報導道歉，就會知道報導裡引用錯誤的數字，其實有一大部分，是我們這些生病的人應該給醫界的薪水。只是，因為健保虧損越來越大，為了讓這個制度能夠經營下去，醫界不得不揮刀互砍。這其中，有不少醫療人員們應得的，也因為健保財務問題造成的審核趨嚴，而被砍掉了。如果沒有黑洞，讓基層醫療院所有挖東牆補西牆的機會，我想，今天有很多診所應該都已經不存在了吧！
有時候，我實在不知道健保到底是好事還是壞事：我很樂意看到，一個國家人民的健康，因為有健保的緣故，不再取決於生病的人貧窮與否；可是，也因為健保的餅就只有這麼大，而我們這些繳錢的人總覺得錢繳了，就得換回最多的利益，反而對「生病」這件事實際上應付出的成本，不再如以前敏感，更進一步因為我們不斷擴張的需要，而讓這個餅就只有這麼大的制度，越來越難以為繼。
這一切，其實都是因為，我們沒弄懂這個名為「保險」，卻是以「社會福利」的形態執行的制度，本來就不是繳了錢就能讓我們予取予求的吧！
相關連結：
Roach的作家部落格：健保相關文章（這大概是我讀過，對藥價黑洞跟健保制度剖析最清楚的文章了。）
二代健保 單身高薪最傷荷包（新聞底部有保費試算。我覺得這樣的二代健保費率還算公平，有撫養親屬跟低收入戶繳的保費反而變少了。啥？妳保費變多還覺得公平？頭殼壞去了喔！我的確是覺得，既然負不起「生命的意義在於創造宇宙繼起之生命」的責任，幫負責任的人分擔一些保費，就算是我盡了一點心意吧！orz）
5樓. molar2010/04/21 00:35我似乎應該把這篇文章沒說的說完啊......orz
因為樓下兩樓的回應，我想把一些，因為網路上已經有太多關於健保的文章，而讓我在這篇文章沒說清楚的，關於健保的想法講明白些。
我有感而發寫下這篇文章是因為「成本」這件事情──生產時有太多隱形的不可見的成本，包括醫療業。所以我所反感的是「把藥價黑洞拿來當做抵制增加保費」這 件事。因為所謂的藥價黑洞，實際上有一大部分是保管調劑和藥師人事等藥物處置費用，剩下的另一部分，是醫療院所拿來補貼因為健保給付不足，所造成的財務虧 損，而這個讓醫院經營不下去的虧損，才是真正的黑洞，也才是民間監督聯盟應該去監督探討，並傳遞給我們這些納保人知道的問題。光指著藥價黑洞的鼻子罵，不 但搔不到癢處，還有可能因為不當的減少現在所謂的藥價黑洞，讓醫療院所跟健保更加無以為繼。
至於是什麼造成這個黑洞，誠如相關連結裡今天新增的《健保制度的黑洞：台灣人不敢面對的真相》裡所提到的，這個洞是包括少數不肖醫師、醫院管理階層、衛生 單位包括健保局、政府民代、媒體、我們這些病人自己共同造成的虧損，而另一個稀釋了醫療資源，讓大家對醫療品質越來越無法接受的大宗黑洞，則是不斷攀升的 慢性病人口，跟越來越廣泛的給付項目。
因為這樣一個黑洞，我雖然認為二代健保往更加公平的保費調整並增加這點沒錯，但不是我就認為二代健保是好的。除了保費費率忽略了一大宗收入不反應在所得稅 上，卻能日進斗金的族群外，更糟糕的是，我只看見保費調漲這件事：二代健保完全沒有檢討該怎麼樣去避免再出現如今天1代跟1.5代健保的財務缺口。這一點 才是我反對二代健保的理由，保費的多寡並不是。（在這點上我同意民間團體的看法，但我極不喜他們表達對黑洞的看法時，觀點的狹隘跟譁眾取寵。）
至於保費的多寡，取決於我們是怎麼看待健保這件事情。當初健保雖然有著騙選票的牛肉性質，卻也是因為台灣當時盼望類似西方國家福利制度的產物。所以，健保 從開辦就不具民間保險的性質──台灣的健保費是以保險為名的健康稅，不是如民營保險那樣精算投保人資格、保險項目跟繳費多寡以求賺錢而來的保費。本質是 稅，自然沒有使用人繳費的概念，反而帶著像白目署長那樣赤裸裸毫無修飾的用語「做功德」的劫富濟貧目的。（當然，這話不應該這麼粗暴的從一個衛生主管機關 首長嘴裡跑出來。）這筆稅專款專用，只用在健康照護上，自然，政府得從人民身上拿多少錢出來做福利，取決於政府想照顧人民到什麼程度，人民希望被照顧到什 麼程度，和收到的那些錢夠不夠做政府跟人民希望達到的照護。-
4樓. molar2010/04/21 00:33承上
很明顯的，今天無論政府或人民所希望的那樣包山包海的福利，是不可能用這樣每人一個月幾百塊錢保費就能達到的。你當然會說，這是醫療單位跟主管機關成本控制做不好的緣故，然而，事情沒有這麼單純，我們每一個人都有機會成為健保黑洞的製造人。
比如說，我們為了自己家人的病情而心急，要求醫生作不必要檢查的時候──不要跟我argue只有黑心醫生才會做這種事，看看幾年前有位早產兒的母親不顧離島後送機制，要求直升機把小孩送三總這件事；看看H1N1流竄時，小孩明明就還活蹦亂跳，多少家長卻只因為一個噴嚏就把小孩往急診塞；或是明明就是感冒，卻還硬是要去醫學中心跟重症或疑難雜症病人搶醫學中心資源就知道了。醫療行為中，不必要的檢查除了醫生貪財去做，更多是因為病人要求、讓病人跟家屬安心、或是醫生為了保護自己不起醫療訴訟而不得不做。
除了不必要檢查，還有越來越多我們不知道是不是最適當的給付項目。新藥或新療法越來越多，可是這些新藥或新療法中有很多都還沒有經過長期使用，所以我們也不清楚，跟舊的比起來，這些治療是真的非常有效，還是只比舊的多救了1%的病人？我們該為了那1%的病人，把大把大把的鈔票往裡砸嗎？
制度無法盡管人情，而一如眾多健保國家，台灣審查新給付項目這件事淪為迎合佔全體人民少數的病人家屬而蓋的橡皮圖章──不精算增加一個給付得多花多少錢，反正為了病人家屬立委大人不吵不鬧，同意就是了。而一個不虧損的健康福利制度，無論是公辦單一投保單位如我們跟英國，或是公辦多個投保單位如德國，最大的成功要素，除了成本控制、成本控制、還是成本控制。可是因為人情，因為選票，我們往往做不到這一點。
醫療成本越來越無法控制，如果連稅收／保費高到一年有能力花個一兩千甚至兩三千
美金在一個國民身上的歐洲社福國家都辦不到了，我們這種平均每人大概只分得個兩三千三四千台幣的台灣人，能期待我們的醫療品質能好到哪裡去？
我不反對增加保費，因為我們現在付出的保費的確是沒辦法辦到我們對健保包山包海的要求，可是，我也同時希望看到在成本控制這件事上，不要只是要求健保勞工，也就是醫生們縮減開支。真正能減少大宗成本的，並不是那些白袍勞工，而是一個能減緩社會老年化對醫療照護衝擊、從給付項目端就利用精算開始落實成本控制、和找出讓台灣人懂得醫療分級跟相信專業對自己健康重要性、並針對可能出現的不肖醫師設計監督機制的衛生主管單位。
健保這事就是這麼複雜，而一切的根源其實是：我們永遠沒辦法控制醫師跟病人因為人性而出現的浪費，我們只能盡力去減少它。
這話的重點是「跟病人」，我們這些白色巨塔外的人從來就無法自外於健保黑洞之外，即使許多團體很用力地忽視這件事。 
3樓. ggyywk2010/04/15 13:41很抱歉, 妳無法跟繳健保費的人這麼說!
你不爽可以不要買啊!
很抱歉, 妳無法跟繳健保費的人這麼說!
做功德也要人出於自願, 自己覺得ok就要別人也跟著follow, 那叫霸道!
還有, 某些身處醫界的人或許對細節部分會比一般人來的了解, 但並不表示他們會比較客觀. 我若是在醫療業界工作, 也絕對不會反對任何健保的開源措施的!
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2樓. ggyywk2010/04/15 13:13照理來說, 妳更應該要反對二代健保!
妳文中所述的問題, 正是因為許多健保資源的浪費與濫用, 使得健保局不得不壓縮一些合理正常的支出 . 妳最後一句話說出了重點, 制度設計必須從人性本惡觀點考量, 因為現行的健保制度無法節制健保資源被濫用, 珍惜健保資源的人也沒有受到鼓勵!
只要健保仍是偏向社福, 健保資源的浪費與濫用排擠掉合理正常支出的現象就會一直存在! 現在二代健保更往社福方向傾斜, 意味著健保資源的浪費與濫用現象會更嚴重, 雖然妳懷著做功德之心, 但妳多繳的保費最後卻不會發揮應有的成效!
只有加入保險迴授機制, 讓健保的社福精神與保險混血, 可以兼顧照顧弱勢維持社會穩定, 又可節制濫用健保資源讓醫療業獲得應有的利潤, 這才是健保永續經營之道!
1樓.2010/04/15 08:14不可說的秘密二----開刀房的黑手大
在電影”上帝的傑作Something the lord made”的場景裡，1940年代John hopkin hospital 外科手術房?有一雙靈巧的黑人（Vivien Thomas 1910-1985）木匠之手，握著白人醫師才可擅長的手術刀。在歷經數十年的種族、職業、社會地位的歧視，為自己爭得白人醫界的尊敬。
但在台灣醫院的外科手術房，都有一以批高中學歷的班底在當外科助手。
在台灣醫界眼中那些醫療落後的菲律賓、波蘭、中南美洲，他們都是住院醫師或實習醫學生在當每一台刀的助手。
當這些台灣的外科黑手對於某幾種外科手術熟練之後，台灣的外科醫師就只剩下跟家屬手術前哈啦一下，事後再簽個名了事。這此黑手可以替醫院和醫師短的間內開大量的手術來賺錢。
這種事就像股市一樣，內線交易雖然違法；但從來沒有人被判刑或吊消執照。
所有的醫院都這樣幹,歷任的衛生署長都對手術房的黑手大哥視若無睹；
讓 塗醒哲又當署長又當立委也無傷大雅，反正道德一斤值幾塊錢呢。這就是共犯結構。
還記得醫療改革基金會；民間監督健保聯盟；醫策會；台灣醫學生聯合會對此發表什麼高見嗎?
醫策會：連年的醫院評鑑，只堆砌了一坨華麗的廣告詞: 「病人安全」來行禮如儀一番。由使用密醫值班的醫療院所來評鑑另一使用高中畢業的黑手來開刀的醫院。這就叫醫療策略!!
醫改會：改了這麼多年，從來就不敢就醫師助理行密醫之行為或外科黑手討論，說穿了只是一個綠色的外圍政治組織。
醫學生聯合會：只要在醫師養成過程中，能夠吃飽、睡飽、離家近，順便咐和一下大人的政治口號，為日後的職場舖路。近者如台籍波蘭醫學生事件附和台大院內的政爭，並參予封殺所有WHO會員國的醫學學歷；更荒謬的是一到5月，又會跟著綠色小人起譠抗議WHO為什麼…….
