治療多發性骨髓瘤(Multiple myeloma)、被套細胞淋巴瘤(Muantle Cell Lymphoma)的抗癌藥「萬科」(Velcade, Bortezomib)自2003年3月13日於美國上市以來,歐盟已有三例通報以脊椎內注射(intrathecal administration)致死案件,究其因係因給藥的同時有分別以靜脈及脊椎內注射方式施打的不同抗癌藥,意外地將僅能靜脈輸注的「萬科」也誤注入脊椎內。
歐洲藥物管理局(European Medicine Agency, EMA)察覺其嚴重性,人體用藥委員會(Committees for Human Medicinal Products, CHMP) 提醒醫療人員「萬科」僅被核准以靜脈注射(intravenous route)方式投予,謹慎施予以避免發生疏失,並建議如下:
1.靜脈及脊椎內注射投予抗癌藥品應選用不同的連接器。
2.靜脈及脊椎內注射投予抗癌藥品應將時間錯開。
3.針筒應標示清楚藥名和投予途徑。
4.給藥前應確實雙重核對無誤後才施予。
5.靜脈及脊椎內注射投予抗癌藥品應由經訓練合格的專業人員為之。
6.應教育訓練醫療人員,清楚了解「萬科」藥品若脊椎內注射投予的危險性及避免疏失的方法。
參考資料
1.CHMP recommendation on medication errors http://www.nelm.nhs.uk/en/NeLM-Area/News/2012---January/20/EMA-issues-recommendations-to-prevent-administration-errors-with-bortezomib/?query=bortezomib&rank=31
2.食品藥物管理管理局提醒含bortezomib成分藥品(VelcadeR)之用藥安全資訊 (發布日期2012-02-09) http://www.fda.gov.tw/news.aspx?newssn=8364&classifysn=4
※轉載自藥師週刊第1760期。http://ys34485257.imgshelf.com/1760/1760-3-4.htm