日前有媒體報導，台中有一位5歲孩童，因接受包皮環狀切除手術，及全身麻醉後一直沒有醒來，由於家屬質疑有醫療疏失，故全案已經進入司法程序。

根據孩童母親向媒體透露，恢復室內另有四、五位兒童都已醒來，唯獨她的兒子不知何故，需做CPR且繼續昏迷不醒，最後雖有轉送中國附醫求治，但被宣告到院前已死亡。雖然媒體轉述的片面之詞，不足以正確地瞭解事故案情，並判斷是非，但最大的問題，顯然出在恢復過程沒有交代，而不在於沒有清楚告知風險(事實家屬已簽署麻醉同意書，然而有告知也不代表就沒事！)。

即便病童於去年初曾動過「存開性動脈導管」手術，但格主相信大多數麻醉專科醫師，也是會向家屬用大致相同的內容說明，割包皮是小手術，沒問題啦！不用擔心。

雖然麻醉醫師經常會向行外人含他科醫師，強調「只有小手術而沒有小麻醉」這回事，但事實上，此手術對身體的侵襲性很小，出血量很少，可稱之為低風險的短刀(約15鐘即可完成)，所以手術本身絕對不是檢討的重點。

換言之，有參考價值的"物證"，不是外科醫師寫的手術記錄，而是麻醉記錄(用過的藥物與劑量、生命徵象與時間點)、手術護理記錄與恢復室交班的記載內容及後續在恢復室甦醒過程的記錄。

我們從媒體報導有限的資訊中，不能斷言「疏失」的嚴重程度，但相信只要做完RCA（根本原因分析），應可發現不少系統性的問題。

最嚴重的問題，其實已被家屬指出，即是恢復室裡不但沒有護士在場照顧病人，醫護人員也沒有使用任何儀器監測病人的生命徵象，似乎只由家屬痴痴地陪在身邊等待小朋友自然醒來。

但不管該醫院在評鑑時的受評等級為何，在任何有手術室，且有執行全身麻醉的醫療機構裡，這樣的醫療品質是不能被接受的。

我們初步推測，可能發生藥物引起的呼吸抑制，或喉頭痙攣(Laryngospasm)而未即時處理。此疝氣專科醫院可能全麻案例少，而沒有設備齊全的恢復室，也沒有足夠的恢復室人力，也沒有足夠且專任(?)的麻醉人力，沒有落實手術安全把關。

也就是WHO Surgical Safety Checklist的第三個步驟(Sign Out)， 確實交班給術後負責照護者，該注意觀察的事項，很可能就是溝通不良導致訊息不足，缺乏完整的恢復室照護標準程序(SOP)，或有人違反規定擅自省略該做的事，如最底線的處置：給病人吸氧氣並監測血氧濃度(SPO2)，恢復室護理人員經驗或知識不足，導致誤判病情又缺乏有效互相支援的機制，此外應該還有人督導不周？
才導致一連串出ちせ吧！

據說，台灣的第一間麻醉恢復室是在1955年4月成立，但事隔半世紀以上的今日，在小醫院的術後照護這一塊，尚無很明確的規範，至少在設置標準方面仍有模糊地帶而沒人管。

到底應該由誰來照顧還沒從麻醉甦醒過來的病人，並無明文規定(Anybody?)，當然最好是由亳無爭議的麻醉醫師、麻醉(護士)技術員，及恢復室專任護士，但急診觀察床護士，外科加護病房（SICU）護士及任何病房護士也都能勝任嗎？您認為呢？

最奇怪的是，就在此案例，醫護人員怎能放心，把此重責大任全部交給家屬代勞呢？

這等於是連家屬也能自己來的"自助式"恢復室？

事實有些醫院因刀數不多，人力又吃緊，所以乾脆跳過恢復室，在病人還沒很醒的狀況下，就直接送回病房，把照護工作交給不夠專業的人。古時候，格主也曾這麼做過，但今天還是有人明知不理想而繼續冒險.....，由此可知，在有編制及有培訓制度的大型醫院接受手術，至少在術後恢復室的照護品質方面，比較能有專業的保障是事實。



根據業界大老的The International Standards for a Safe Practice of Anesthesia(2010,WFSA)，麻醉醫師可將恢復室的術後照護工作，交給有受過適當訓練(Trained and Competent)的人員，但仍必需負起全面責任，直到病人足夠清醒為止（醫師必需在恢復室記錄單上Sign Out以示負責)。



至於恢復過程的照護人員，應具備什麼資格/條件呢？

除了麻醉專業醫護人員以外，其他要執行此業務者，應該通過ACLS並上過「麻醉後恢復」核心課程，包括：
＊常規監測病人的概念及準則
＊各種麻醉方法甦醒過程的特色
＊瞭解常見的手術/麻醉後合併症(呼吸、循環、中樞神經、體液代謝等)
＊熟悉如何預防，早期發現異狀並適時通報醫師即時處理的流程
當然有ICU工作經驗者尤佳。

由此看來，SICU的護士只要稍懂一點麻醉小常識，就很適合甚至臨時兼任恢復室的工作。但最重要的一點是，上述值勤的工作人員，必需在病人恢復過程中，堅守岡位，全程在場(Be present at all times)做該做的事，不能落跑；所以失職與否，自有公評。



關於恢復室的人力規範，由於全球尚無絕對的共識，可以稍有彈性調度，因為WFSA，歐洲(ESA)及美國(ASPAN)都各訂各的標準，而國內自很多年前就訂出每班每人0.5床的標準，也就是，每位護士可照顧兩位病人。

但有國外準則建議，在病人的保護性反射(Protective reflexes)尚未恢復時，應該是1對1的比率才安全。

近年為了病人安全，在年度訪查輔導活動中，幾乎忽略了恢復室的QC查核，希望今年能有機會稽查這個漏洞。除了軟硬體以外，從記錄內容的完整性，及SOP乃至Discharge Criteria的落實率，應可看出有無違規提早送走病人的情形，除此，該單位的異常事件通報文化，及口頭醫囑的執行狀況也期能被視為Tracer的重點，希望大家都能從別人的錯誤中學習
。



延伸閱讀
Quality and Safety Guidelines of Postanaesthesia Care
European Journal of Anaesthesiology 2009,26:715-721