手術安全把關2011更新版的問題
2011/11/14 10:18
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格主自去年一直都很關心「手術安全把關」台灣版的後續發展，除了發現有部份醫院已經退出提報資料以外(原因可想而知!?
)，最近又聽說有"更新版"可供學習。於是上網查閱後，又見一些有急迫性的問題，只好繼續扮演烏鴉角色，維持一貫的病安文化塾功能，為了病安，把訝異的話講出來。
11月2日剛才出爐的更新版，意外地並沒有大幅做修訂，除發現繼續堅持與眾不同的遊戲規則，及收案條件以外，新增了3個與手術部位感染(SSI)相關的把關指標，但與去年一樣，還是犯了同樣的毛病，即是在執行手冊中，沒把"細節"講清楚説明白。
令人擔心接下來的收案與分析結果，又如何叫大家把它當作很有意義的參考數據？
暫時不再談上一個版本的「怪」指標，但仍必需再強調，新版本所堅持收案的對象還是「住院病人」，且僅限在「全身麻醉」下完成的手術，也因此有很多人認為配合走樣的把關活動，與理想不符(互相矛盾?)，還會有多少參考價值可言？
新版的3個指標，似乎是採納了SCIP計劃中，對預防SSI的重點規範，但在手冊的參考資料中，却始終不提SCIP，似乎還是由台灣原創或自己發明的收案內容與條件？為了更清楚了解，建議病安工作者不妨還是去瞭解一下SCIP。
去年的版本，已將"術前的預防性抗生素給藥"列入把關(必選)，連同今年可自選的3個策略指標，曾被IHI簡稱為"CATS"：
*C即是代表用Clipper在正確的時間點對手術部位執行必要的除毛處置
*A是代表Antibiotics(預防性抗生素給藥)
*T是指Temperature，意即避免低體温，尤其術後維持病人的體溫正常
*S則代表Sugar，意即維持病人手術當天血糖值在正常範圍
所以剛好與更新版的重點符合，但並不代表把關的完整性，因為國際趨勢認為VTE/PE(靜脈血栓合併肺栓塞)更重要，對此台灣醫界老是與眾不同？躲躲閃閃重點？
更新版的第7個收案指標是，術後病人第一次體溫量測在36.5 -37.5度C之間的比率。SCIP原始的目標，是要求把病人的體溫(Core temperature)在麻醉結束前30分鐘內及結束後15分鐘內維持在36度C以上。我們採取的正常體溫範圍雖有一些文獻含WHO，也是把「正常體溫」如此定義， 但美國的主要健保機構CMS及ASPAN等學會都將36-38度C視為正常範圍，因此我們的條件比較苛，但有此必要嗎？
更何況，真正的目標值是36度以上，我們選擇的數據(Range)有論文佐證嗎？
我們所指量測的溫度，是否就是核心溫度也應該界定清楚，至少希望是Near-Core Temperature如從口腔測得的溫度，而非指皮膚温度。
再者，光是説”術後第一次”也是太過於有彈性了，為何不學人家(CMS)講清楚說明白呢？
而且這個規範被SCIP認為是有意義的案例，只限於手術時間在1小時以上者，那我們可以不用設限隨意收案嗎？收案條件故意弄得很含糊不清，難道有暗藏玄機嗎?
更新版的第8個指標是，糖尿病病人在手術當天的血清葡萄糖值在90-180mg/dL之間。糖尿病病人於周術期的血糖控制，被强調很重要的也是根據SCIP。尤其是心臟手術後，隔天早上的第一次血糖值必需控制在200mg/dL以下才能有效預防SSI的發生。
此Evidence已逐漸被擴大運用至一般手術，成為通論。然而我們的指標到底指的是，手術當日的何時驗出來的血糖值，術前、術中或術後的哪一個時段？或者是都無所謂，任何一次(random blood sugar)或平均值也沒關係嗎？
有學者認為基本上的共識目標值是80-150mg/dL，甚至一律設定在150mg/dL以下，即In all patients at all time,也有學者認為即便是現在，尚無共識。
因此我們這麼"隨興"或沒原則的收案結果(任選一次漂亮的數據??)，就要靠你的想像力去解讀了。
根據美國TJC的資料，心臟手術後的病人，在隔天早上第一次量測的血糖值＜200mg者，大約佔93-94%（全國平均)。 更新版的第9個指標是，病人有「依建議」執行除毛的比率；在執行手冊中，雖有大原則及建議事項的解說，但美國CDC的規矩一大堆，有興趣者請詳閱。
個人認為提報此指標的意義，應該不如直接看更Clear-cut的數字(SSI rate)吧！
不知大家認為，台灣的重點應該還可以擺在哪裡？
總而言之，手術安全把關確實非常重要，但對「更新版本並令人信服」的策略"把關"也是一樣重要！不知是否應該建議決策者，建立自我把關的機制？請問把關收案後，我們期待看到的數據是多少？
至少截至目前，我們的SSI Rate遠低於國外文獻，但這到底是真相還是假相？如果多數人都認為「更新版」確實更嚴謹，且更符合現實需要(含有參考價值)，這樣才會有更多醫院有意願參與提報，否則將會成為大家忙碌一場，只為了討好主辦單位，而讓醫院流失有太多更重要要做的病安工作。
＜延伸閱讀＞
＊給響應手術安全把關活動者的建言
＊一再被誤解的手術安全把關(運動)指標
＊病安小語--SCIP與SSI
)，最近又聽說有"更新版"可供學習。於是上網查閱後，又見一些有急迫性的問題，只好繼續扮演烏鴉角色，維持一貫的病安文化塾功能，為了病安，把訝異的話講出來。11月2日剛才出爐的更新版，意外地並沒有大幅做修訂，除發現繼續堅持與眾不同的遊戲規則，及收案條件以外，新增了3個與手術部位感染(SSI)相關的把關指標，但與去年一樣，還是犯了同樣的毛病，即是在執行手冊中，沒把"細節"講清楚説明白。
令人擔心接下來的收案與分析結果，又如何叫大家把它當作很有意義的參考數據？
暫時不再談上一個版本的「怪」指標，但仍必需再強調，新版本所堅持收案的對象還是「住院病人」，且僅限在「全身麻醉」下完成的手術，也因此有很多人認為配合走樣的把關活動，與理想不符(互相矛盾?)，還會有多少參考價值可言？
新版的3個指標，似乎是採納了SCIP計劃中，對預防SSI的重點規範，但在手冊的參考資料中，却始終不提SCIP，似乎還是由台灣原創或自己發明的收案內容與條件？為了更清楚了解，建議病安工作者不妨還是去瞭解一下SCIP。
去年的版本，已將"術前的預防性抗生素給藥"列入把關(必選)，連同今年可自選的3個策略指標，曾被IHI簡稱為"CATS"：
*C即是代表用Clipper在正確的時間點對手術部位執行必要的除毛處置
*A是代表Antibiotics(預防性抗生素給藥)
*T是指Temperature，意即避免低體温，尤其術後維持病人的體溫正常
*S則代表Sugar，意即維持病人手術當天血糖值在正常範圍
所以剛好與更新版的重點符合，但並不代表把關的完整性，因為國際趨勢認為VTE/PE(靜脈血栓合併肺栓塞)更重要，對此台灣醫界老是與眾不同？躲躲閃閃重點？
更新版的第7個收案指標是，術後病人第一次體溫量測在36.5 -37.5度C之間的比率。SCIP原始的目標，是要求把病人的體溫(Core temperature)在麻醉結束前30分鐘內及結束後15分鐘內維持在36度C以上。我們採取的正常體溫範圍雖有一些文獻含WHO，也是把「正常體溫」如此定義， 但美國的主要健保機構CMS及ASPAN等學會都將36-38度C視為正常範圍，因此我們的條件比較苛，但有此必要嗎？
更何況，真正的目標值是36度以上，我們選擇的數據(Range)有論文佐證嗎？
我們所指量測的溫度，是否就是核心溫度也應該界定清楚，至少希望是Near-Core Temperature如從口腔測得的溫度，而非指皮膚温度。
再者，光是説”術後第一次”也是太過於有彈性了，為何不學人家(CMS)講清楚說明白呢？
而且這個規範被SCIP認為是有意義的案例，只限於手術時間在1小時以上者，那我們可以不用設限隨意收案嗎？收案條件故意弄得很含糊不清，難道有暗藏玄機嗎?
更新版的第8個指標是，糖尿病病人在手術當天的血清葡萄糖值在90-180mg/dL之間。糖尿病病人於周術期的血糖控制，被强調很重要的也是根據SCIP。尤其是心臟手術後，隔天早上的第一次血糖值必需控制在200mg/dL以下才能有效預防SSI的發生。
此Evidence已逐漸被擴大運用至一般手術，成為通論。然而我們的指標到底指的是，手術當日的何時驗出來的血糖值，術前、術中或術後的哪一個時段？或者是都無所謂，任何一次(random blood sugar)或平均值也沒關係嗎？
有學者認為基本上的共識目標值是80-150mg/dL，甚至一律設定在150mg/dL以下，即In all patients at all time,也有學者認為即便是現在，尚無共識。
因此我們這麼"隨興"或沒原則的收案結果(任選一次漂亮的數據??)，就要靠你的想像力去解讀了。
根據美國TJC的資料，心臟手術後的病人，在隔天早上第一次量測的血糖值＜200mg者，大約佔93-94%（全國平均)。 更新版的第9個指標是，病人有「依建議」執行除毛的比率；在執行手冊中，雖有大原則及建議事項的解說，但美國CDC的規矩一大堆，有興趣者請詳閱。
個人認為提報此指標的意義，應該不如直接看更Clear-cut的數字(SSI rate)吧！
不知大家認為，台灣的重點應該還可以擺在哪裡？
總而言之，手術安全把關確實非常重要，但對「更新版本並令人信服」的策略"把關"也是一樣重要！不知是否應該建議決策者，建立自我把關的機制？請問把關收案後，我們期待看到的數據是多少？
至少截至目前，我們的SSI Rate遠低於國外文獻，但這到底是真相還是假相？如果多數人都認為「更新版」確實更嚴謹，且更符合現實需要(含有參考價值)，這樣才會有更多醫院有意願參與提報，否則將會成為大家忙碌一場，只為了討好主辦單位，而讓醫院流失有太多更重要要做的病安工作。
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＊給響應手術安全把關活動者的建言
＊一再被誤解的手術安全把關(運動)指標
＊病安小語--SCIP與SSI
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