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手術安全把關2011更新版的問題
2011/11/14 10:18
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格主自去年一直都很關心「手術安全把關」台灣版的後續發展,除了發現有部份醫院已經退出提報資料以外(原因可想而知!?),最近又聽說有"更新版"可供學習。於是上網查閱後,又見一些有急迫性的問題,只好繼續扮演烏鴉角色,維持一貫的病安文化塾功能,為了病安,把訝異的話講出來。

11月2日剛才出爐的更新版,意外地並沒有大幅做修訂,除發現繼續堅持與眾不同的遊戲規則,及收案條件以外,新增了3個與手術部位感染(SSI)相關的把關指標,但與去年一樣,還是犯了同樣的毛病,即是在執行手冊中,沒把"細節"講清楚説明白。

令人擔心接下來的收案與分析結果,又如何叫大家把它當作很有意義的參考數據?

暫時不再談上一個版本的「怪」指標,但仍必需再強調,新版本所堅持收案的對象還是「住院病人」,且僅限在「全身麻醉」下完成的手術,也因此有很多人認為配合走樣的把關活動,與理想不符(互相矛盾?),還會有多少參考價值可言?

新版的3個指標,似乎是採納了SCIP計劃中,對預防SSI的重點規範,但在手冊的參考資料中,却始終不提SCIP,似乎還是由台灣原創或自己發明的收案內容與條件?為了更清楚了解,建議病安工作者不妨還是去瞭解一下SCIP。

去年的版本,已將"術前的預防性抗生素給藥"列入把關(必選),連同今年可自選的3個策略指標,曾被IHI簡稱為"CATS":
*C即是代表用Clipper在正確的時間點對手術部位執行必要的除毛處置
*A是代表Antibiotics(預防性抗生素給藥)
*T是指Temperature,意即避免低體温,尤其術後維持病人的體溫正常
*S則代表Sugar,意即維持病人手術當天血糖值在正常範圍

所以剛好與更新版的重點符合,但並不代表把關的完整性,因為國際趨勢認為VTE/PE(靜脈血栓合併肺栓塞)更重要,對此台灣醫界老是與眾不同?躲躲閃閃重點?

更新版的第7個收案指標是,術後病人第一次體溫量測在36.5 -37.5度C之間的比率。SCIP原始的目標,是要求把病人的體溫(Core temperature)在麻醉結束前30分鐘內及結束後15分鐘內維持在36度C以上。我們採取的正常體溫範圍雖有一些文獻含WHO,也是把「正常體溫」如此定義, 但美國的主要健保機構CMS及ASPAN等學會都將36-38度C視為正常範圍,因此我們的條件比較苛,但有此必要嗎?

更何況,真正的目標值是36度以上,我們選擇的數據(Range)有論文佐證嗎?

我們所指量測的溫度,是否就是核心溫度也應該界定清楚,至少希望是Near-Core Temperature如從口腔測得的溫度,而非指皮膚温度。

再者,光是説”術後第一次”也是太過於有彈性了,為何不學人家(CMS)講清楚說明白呢?

而且這個規範被SCIP認為是有意義的案例,只限於手術時間在1小時以上者,那我們可以不用設限隨意收案嗎?收案條件故意弄得很含糊不清,難道有暗藏玄機嗎?

更新版的第8個指標是,糖尿病病人在手術當天的血清葡萄糖值在90-180mg/dL之間。糖尿病病人於周術期的血糖控制,被强調很重要的也是根據SCIP。尤其是心臟手術後,隔天早上的第一次血糖值必需控制在200mg/dL以下才能有效預防SSI的發生。

此Evidence已逐漸被擴大運用至一般手術,成為通論。然而我們的指標到底指的是,手術當日的何時驗出來的血糖值,術前、術中或術後的哪一個時段?或者是都無所謂,任何一次(random blood sugar)或平均值也沒關係嗎?

有學者認為基本上的共識目標值是80-150mg/dL,甚至一律設定在150mg/dL以下,即In all patients at all time,也有學者認為即便是現在,尚無共識。

因此我們這麼"隨興"或沒原則的收案結果(任選一次漂亮的數據??),就要靠你的想像力去解讀了。

根據美國TJC的資料,心臟手術後的病人,在隔天早上第一次量測的血糖值<200mg者,大約佔93-94%(全國平均)。 更新版的第9個指標是,病人有「依建議」執行除毛的比率;在執行手冊中,雖有大原則及建議事項的解說,但美國CDC的規矩一大堆,有興趣者請詳閱。

個人認為提報此指標的意義,應該不如直接看更Clear-cut的數字(SSI rate)吧!

不知大家認為,台灣的重點應該還可以擺在哪裡?

總而言之,手術安全把關確實非常重要,但對「更新版本並令人信服」的策略"把關"也是一樣重要!不知是否應該建議決策者,建立自我把關的機制?請問把關收案後,我們期待看到的數據是多少?

至少截至目前,我們的SSI Rate遠低於國外文獻,但這到底是真相還是假相?如果多數人都認為「更新版」確實更嚴謹,且更符合現實需要(含有參考價值),這樣才會有更多醫院有意願參與提報,否則將會成為大家忙碌一場,只為了討好主辦單位,而讓醫院流失有太多更重要要做的病安工作。


<延伸閱讀>
*給響應手術安全把關活動者的建言
*一再被誤解的手術安全把關(運動)指標
*病安小語--SCIP與SSI


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