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如何解脫因病安事件第二受害者(Second Victim)現象引發的危機
2017/02/21 09:35
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格主最近在英文版的讀者文摘(2017年3月)中,發現有一篇醫療相關的文章,題為:Fatal Mistakes(要命的錯誤),對其第一頁使用的插圖,非常眼熟,因此懷著好奇心與耐心,一直往下瞭解它的內容。微笑

結果就發現這個Kim Hiatt,即是女主角的真實故事,我確實已經在哪裡看過了,仔細再搜尋後,原來同一作者Sarah Kliff,就曾在Vox.com上發表過約80%相似的內容。

因為國內的醫療人,萬一不幸遭遇病安事件,眼前應該參考的中文資料稀少,而醫策會網站上的內容(病安事件相關醫療人員關懷支持參考指引),並不足以瞭解這個病安重要議題,所以為了符合醫院評鑑需要,格主建議還是請看原文,多瞭解關於Second Victim(第
受害者)的知識,以免忽略了這個可能威脅自己人身心健康的危機!

學者Seys在Nursing Studies(2013),發表的一篇Literature Review有提到,多達1/7的病人,可能在其就醫過程中會碰到醫療不良事件(病安事件),此時,病人及其家屬就是所謂的First Victims(第一受害者)。

根據IHI的白皮書”Respectful Management of Serious Clinical Adverse Events”,
病人及其家屬本來就是我們第一優先要照顧的對象,其次屬於第二優先順位的,即是在第一線服務的涉案關係人,也就是第二受害者(Second Victims)。

雖然原則上,他或他們都是沒有惡意加害任何人,但身心受到莫大打擊卻是難免的,另外,近年也有把因此意外事件,而聲譽或形象受損的院方稱為第三受害者(Third Victim)的說法,所以三方都是受害人。尷尬

John Hopkins(公衛)的Albert Wu,是在2000年最早發明Second Victim這句話的人。

多數研究及這方面的學者推估,有一半以上的醫療人(Health Care Workers),在他們的職業生崖中都會經驗到,Second Victim的現象至少一次。一旦發生,受害者通常會有很多症狀,包括高度的悲傷、無法集中精神、失眠、做惡夢、失去同僚的信賴、沮喪、罪惡感及「被隔離」的感覺,其中有15%因種種原因考慮要離職。

前述故事,在美國是一個非常廣為人所知的醫療教案,受害者Kim Hiatt,是一位服務於西雅圖兒童醫院心臟加護病房,工作年資24年的護理人員。

2010年9月14日早上9:30,醫師要她為一位年僅9個月的病人給藥(口頭醫囑?),處方藥名為Calcium Chloride劑量為140mg,但她以為1mL=10mg,乃以心算的方式,算出該給的藥(注射溶液)共需14mL。

其他皆按規定,於空針上貼好標籤備妥後,才從孩童的靜脈給藥,但文中未提及給藥時有雙人核對的步驟,所以顯然是自己獨自完成。
另一位醫師,在中午左右發現病童的心跳太快,於是開立抽血檢查,後經證實血清鈣離子有異常上升的現象。

Kim與另一位護士重新計算給藥劑量後,被指出正確劑量應為1.4mL,而非14mL,她隨即向督導她的主管Cathie Rea,坦承犯下重大給藥錯誤,劑量高達10倍!尖叫

該主管要她暫時離開,並陪她去開車,Kim馬上從她已工作二十幾年的環境被隔離。但她一直很自責且擔心著後續會不會有事,曾試過幾次連絡醫院,以探聽孩童的病情,卻被告知不要再打來。

孩童不幸於5天後死亡,死因被認為與給藥錯誤相關,所以醫院也就正式將她免職。

華盛頓州的衛生單位,花了將近5個月的時間調查Kim所犯的錯誤,以決定懲處內容,但經她上書辦案長官求情後,也只好接受被銷執業執照4年的處分。


但她似乎還是走不出陰霾,2011年4月3日,當家人散步至離家裡不遠的餐廳用餐時,她告知要留在家洗衣服,結果他們在一個半小時後回到家時,已來不及救她,因為她選擇了上吊自殺結束她的生命!尷尬

專家認為,Second Victim竟然會發生這樣的悲劇,應該是院方沒有提供良好的諮商輔導所致。

據瞭解,全美約有5000家醫院當中,只有在Maryland及Missouri兩個州做得比較出色,前者又以Johns Hopkins Hospital 的RISE(Resilience In Stressful Events)Program,後者則是以University of Missouri的forYOU Team為代表性的先峰楷模。

其他較為人所知的,還有MGH的Institute for Mind Body Medicine所提供的3R(Relaxation, Response, Resiliency)Program。

無論如何,據Kliff的文中所述,目前總共才只有一二十家有提供熱線諮詢服務。此外,Medically Induced Trauma Support Services (www.mitss.org)及學者Albert Wu, Deborah Seys及Susan Scott的文章,皆為此話題資料最多的參考對象。

希望較有規模的醫院,早日都能為這些Second Victim設置專線,招募志工,協助宣導第二受害者勇於揭露(Disclosure),並願意談論病安事件的案情,以解脫Crisis,達到理性的受害者三方皆贏(WIN-WIN-WIN)的預後。微笑


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