美國的ECRI比照慣例,在每年的12月,會公佈他們認為下一年度,所有醫療機構在使用醫療器具(器材)時,最需要優先注意的十大潛在危險(以下即是Top 10 Technology Hazards for 2011)。![]()
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由於ECRI的權威性與影響力,站在預知風險的立場,實有必要周知所有病安負責人做好風險管理,以免消息不靈通而傷害了無辜的人。
因為這些風險不是僅存在於美國,其實任何醫院都需面臨同樣的挑戰。
此次被公告的十大風險當中,有部分是從兩年前就已一再出現,但這些Hazards的入圍與排行,是有根據文獻查證及全美國醫療機稱通報至ECRI 的Database,就發生頻率(Prevalence )及嚴重度(Severity)加以分析後才出爐的,所以不是隨便挑選出來的,大家不妨提高警覺,查看一下自己是否OK?!![]()
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1、腫瘤科施行放射線治療時的劑量錯誤(Radiation overdose and other dose errors during radiation therapy); 根據NCCN,Johns Hopkins Hospital 是標桿醫院
2、警報器異常所導致的風險(尤其是威脅生命安全的Alarm Hazard)
3、使用纖維鏡時發生交叉污染(Cross-contamination from flexible endoscopes)
4、施行電腦斷層掃描時,遭高劑量的輻射線劑量曝露(High radiation doses from CT scans)
5、遺失電腦檔案及系統不相容等其他醫療資訊(單位)的問題(Data loss, system incompatibilities and other health IT complications)
6、Luer(縲旋式)Connectors的管路錯接問題(Luer misconnection)
7、使用病人自控式止痛幫浦時的過度鎮靜(Oversedation during use of PCA Infusion Pumps);尤其使用類瑪啡藥物的持續靜脈給藥可導致40%的病人出現「呼吸抑制」
8、針扎及銳利器材導致的傷害(Needlesticks and other Sharp Injuries)
9、手術中火災(Surgical Fires);頭頸部手術應儘量避免使用純氧,如狀況允許,臉部手術時,可以只給病人吸入Air(21%O2),其他細節可參考去年由ECRI及APSF共同訂定的建議準則
10、施作CPR時,電擊器(去顫器)失靈(Defibrillator Failures in Emergency Resuscitation Attempts);建議每天要Check 一次,以防萬一







