台灣醫院近年來不斷強調病人安全議題，但是指標性醫學中心發生明顯醫療錯誤事件卻不曾斷絕，從長庚醫院開錯腳的案例到最近台大醫院器官移植愛滋病毒感染事件都是例證，評鑑特優醫院尚且如此，需要改頭換面的恐怕是一個醫療文化的問題，一個加強核心醫師責任，並且輔以人人可以是英雄的現代醫院文化。

台大醫院這起事件恐怕是史上規模最大的醫療錯誤事件之一，後續的餘震，影響和波及範圍將延續數年之久，持續羞辱自視甚高的台大當局，對於其他醫學中心而言也是一記警鐘！

台大醫院的初步調查顯示這起醫療錯誤源自醫檢師和器捐移植小組協調師之間口頭告知的誤聽結果，加上移植團隊也沒有再次二度確認所致，從台大醫院的解釋看來，這起醫療錯誤的關節似乎卡在一處不複雜，簡單而且可以避免的地方。

西方有句諺語說「魔鬼總在細節當中」，事情會搞砸很多就是錯在細節，那些看來簡單容易的環節卻往往是錯誤所在，不幸地，類似的醫療錯誤例如忽略病人的檢驗或其他影像報告導致病情延誤並非罕見，而如果未分析判斷就下刀而導致病患傷害，那些享受光環、位高權大的主刀醫師責任最重。

根據「新英格蘭醫學期刊」一項哈佛團隊的最新研究顯示醫療錯誤並未隨著提倡病人安全的運動而減少，他們發現百分之十八的病患因為醫療照顧而受到傷害，而其中百分之六十三是可預防的，導致傷害最常見的原因是醫療步驟、藥物併發症以及院內感染。該文指出十年前的數據顯示美國每年有九萬八千例死亡和一百萬件身體傷害肇因於醫療錯誤，雖然之後美國展開全國運動，希望減少醫療錯誤，但遺憾地，近十年來強調病人安全的成效令人失望，卻不意外，因為許多問題肇因於醫院未能採取積極措施來扭轉錯誤。

台灣此起彼落的醫療錯誤事件看來不比美國少，根據推算台灣每年有八萬多人次受到醫療錯誤事件的傷害，台灣的醫療機構、監督單位以及健保當局必須思考「安全的照護可以救命，也會省錢」，因此在評鑑和醫療文化上做出務實不務虛的改革，因為亡羊補牢除了痛苦而且昂貴不堪。

現代醫院運作是一項團隊合作的複雜網絡，器官移植更是複雜中的複雜，而主導器官移植的醫師也是醫師中的醫師，他們必須落實自己的樞紐角色，並且督導任何可能出錯的環節。

針對現代醫院的複雜本質，醫院的教育和經營者可以推廣史丹福大學心理學教授飛利浦‧津巴多所提出的「現代英雄主義」，一種平凡之人行英雄之事的精神。津巴多要人們視自己為一個等待中的英雄，一旦合適的情境出現，人人皆可行英雄之事，他闡明英雄主義是惡的解藥，是對「平庸之惡」的反駁。

視醫師為傳統的社會英雄太偏狹，因為仰賴團隊合作的現代醫院人人都可以是英雄。假如台大醫檢師知道愛滋陽性的意義重大而大聲示警，假如協調師真能協調，假如任何一個資淺醫師都能確認問題，他們都將是英雄，可惜他們都錯失機會，但更令人難過的是習慣扮演英雄的主角竟然沉默。

偉大的台大醫院器官移植事業竟然敗在一項愛滋病毒的檢驗報告，其悲劇本質正是「魔鬼細節」的最佳註解！