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他山之石從遺憾中學習 - 日本醫學中心的誠實與反省
2026/06/25 13:41

在日本歷史悠久、規模約 500 床的醫學中心「岐阜大學醫院」,於去年發生了一起令人心痛的醫療事故。這是一起與生理監視器警報器相關的事件,直到近日真相才被完整揭露。 事件的起因是病患的呼吸道因痰液阻塞,...

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醫療老藥變毒品!談毒駕的病安對策
2026/06/18 14:49

近年來,台灣的「毒駕」案件呈現令人憂心的攀升趨勢 🚨🕵️‍♂️。其中,從境外大量走私進來的新興毒品——俗稱「喪屍菸油」或「喪屍菸彈」的麻醉藥物,在短短 4 年間被推估爆增了近 200 倍(信傳媒 ...

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飛安與病安 - 從墜機事件談 HFACS 思考
2026/06/08 15:36

雖然格主對飛機失事的實際調查並非專家,但「飛安」與「病安」在學術與實務上,經常被比喻擁有相同的語言。無論是團隊資源管理(CRM/TRM)、根本原因分析(RCA)、人為因素分析與分類系統(HFACS),...

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【病安警示】日本牛奶針醫糾案落幕與上級責任的省思
2026/06/01 16:04

在台灣,醫美診所因施打俗稱「牛奶針」的丙泊酚(Propofol)導致致死事件時有耳聞。這類案件通常是因為非麻醉專業人員違規給藥,且缺乏危機處理能力所延伸的後果。 然而,12年前轟動日本醫界、近期才剛塵...

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新生兒高鉀危急值與世界病人安全日目標
2026/05/28 17:15

在新生兒照護中👶,血中鉀離子的危急值管理(Critical K value for newborn)是攸關生命安全的重要防線。然而,各國文獻對於危急值的界定比想像中多元,以下整理部分指標供臨床單位制...

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精準病安 - 別讓「OHCA」誤導院內檢討
2026/05/28 16:50

不久前,某醫院發生了一起住院病人因不明原因突發心跳停止的事件。當時疑似因大夜班人力不足,病人被緊急轉送至急診搶救。然而事後,卻有人員將此狀況描述為病人已處於「OHCA」狀態,並認為既然患者早已簽署 D...

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醫療人必修 - 用 SPIKES 醫病溝通傳遞溫暖
2026/05/18 16:16

日本的醫學雜誌曾有報導指出,高達四分之三的臨床醫師坦言,在日常診療工作中,每當碰到必須向病人或家屬傳遞「壞消息」時,內心都感到無比棘手與沉重。💔 醫學能治癒疾病,但如何開口宣告生命的極限,往往是行醫...

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【委員讀書會後大講堂】人因工程與臨床安全的奧妙連結
2026/05/11 09:47

在最近一次的病安訪查委員的線上讀書會中,大家對於「錯誤學」與「人因工程 (Human Factors Engineering)」的密切關連有很深的迴響。預防錯誤的關鍵,往往就藏在那些容易被忽視的「眉眉...

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當宗教信仰遇上手術風險 - 從日本「拒絕輸血訴訟案」看醫病溝通與醫療選擇
2026/05/04 11:40

近年來,日本媒體接連報導了兩起關於「耶和華見證人(JW)」信徒因拒絕輸血而引發的醫療賠償訴訟。這在亞洲醫界⚖️🏥引發了廣泛討論,也帶給我們關於病人自主權與安全保障的深刻啟示。💡 💥案例焦點 - ...

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醫療界的 TACO 警訊—輸血安全不只是「美味」或「投資」那麼簡單
2026/04/28 09:57

在日常生活中,提到 TACO,腦中浮現的可能是香氣四溢的「墨西哥薄餅」,或者是日文中圓滾滾的「章魚(たこ)」。 有趣的是,TACO 這個縮寫在不同領域有著截然不同的面貌。例如在近一年的投資市場中,金融...

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