最近成大醫院傳出一起病安事件，一名原本要進行「左肩」手術的病患，麻醉醫師卻將神經阻斷術誤打到了「右手」，事後院方已向病患致歉。理論上，這種「陰錯陽差打錯部位」的醫療意外是可以被預防的，然而在忙碌的臨床環境中，當多重風險湊巧貫穿成一直線，就會不幸引發「瑞士起司理論（Swiss Cheese Model）」所描繪的系統性疏失。

很多人可能不知道，「弄錯部位的神經阻斷術（Wrong-Site Nerve Block）」在病人安全分類上，其實也屬於一種「開錯刀（Wrong Site Surgery）」！根據學者 Simon Bindelle 的推算，其發生率約為 1/6250，其實遠比一般印象中的開錯刀事件更為常見。⚠️

【弄錯部位的關鍵風險因子】
為什麼會發生這種令人不解的烏龍？臨床常見的危險因子包括：

1. 時間壓力與趕時間 

2. 變換姿勢（擺位）變更 

3. 注意力散漫或分心 

4. 溝通不良 

5. 手術部位標記不清楚（Unclear Site Marking） 

6. 沒做或沒做對術前核對（Time Out） 

7. 安全把關查核表（Checklist）機制流於形式 

其他包含人員訓練不足、緊急手術及特殊的姿勢體位等，也都是極易忽視的隱形漏洞。

【事件剖析：從診斷書錯置到團隊防線破功】
根據媒體報導，最近這起案例最終調解失敗。據了解，醫療團隊不僅在術前執行時就已犯錯，連術後開立的診斷證明書上，醫師也把病變部位的左右邊給寫錯了！

雖然神經阻斷術（打針）原則上不會在體表留下難看的疤痕，實質索賠金額或許有限，但涉及精神賠償部分往往爭議巨大。

那麼，這個錯誤到底該由誰來負責？

直接執行神經阻斷術的麻醉醫師固然責無旁貸，但在畫刀前或處置前的 Time Out（團隊確認） 當下，在場跟刀的所有團隊成員—包括麻醉護士、刷手護士、跟刀技術人員，卻沒有任何人發現異常，更沒有人勇敢站出來發聲喊停（Speak Up）！

當沒有人說出有錯，就等於全體默認這一連串的疏失是「對的」。當病安防線全面破功，這絕對不只是一個人的疏失，而是整個醫療團隊都需要深切反思與承擔的連帶責任。

【建立 Speak Up 文化，才是最好的安全防線】
病安事件的發生往往令人痛心。這起案例再次給了我們寶貴的一課：落實真正的 Time Out 與建立友善的 Speak Up（勇敢發聲）文化，讓每位跟刀同仁都能無後顧之憂地成為病人的安全把關者，才是避免悲劇重演的不二法門！共同勉勵！