從日本京都大學開錯刀事故- 談「確認偏誤」與病安防線
2026/08/17 11:25
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這是一起非常特殊的「開錯刀」案例，因為它很難單純用我們熟知的瑞士起司理論（Swiss Cheese Model）來解釋系統中一連串的漏洞。
2026年8月7日，日本京都大學附設醫院針對一起因良性腦瘤接受開顱手術而發生的重大醫療事故召開記者會，坦承院方疏失，並由 3 位院方代表向社會大眾說明案情來龍去脈、鞠躬致歉。🙇♂️
【案情回顧：歷時 10 小時的手術悲劇】
根據報導，一位 50 多歲女性病人因腦部深層「小腦橋角」長了一顆良性腫瘤，被安排接受開顱切除手術。
🔹執刀者背景：為一位擁有 100 例以上開顱手術經驗的資深神經外科醫師。
🔹術中過程：執刀醫師總共花了約 10 小時進行手術。過程中，曾 2 度將可疑的腫瘤部位迅速送至病理科進行冷凍切片（Frozen section）確認，但兩次報告結果均未驗出腫瘤組織！
🔹術者判斷：執刀醫師當時以為只是「取樣失誤（Sampling miss）」，即便病理報告未證實，他仍堅信自己已成功切除病灶，隨後結束了這個長達 10 小時的大刀。
🔹最終結果：術後病人並未醒來且無法自主呼吸。院方透過術後腦部 MRI 重新檢查才震驚發現：原本的腫瘤完全依舊存在，而執刀醫師切下的竟然是正常的腦幹部組織！這場歷時 10 小時的手術完全撲空，造成了令人錯愕且沉痛的不可逆傷害。
【 病安深度解析：個人偏見與確認偏誤（Confirmation Bias）】
臨床上許多開錯刀的事件，通常可以用瑞士起司理論來解釋系統性問題；但本案卻傾向於術者因個人偏見導致的「醫源病（Iatrogenesis）」。
這正是診斷與處置錯誤中非常典型的「確認偏誤／偏差（Confirmation Bias）」— 當人心中先入為主的觀念太強時，即使客觀數據（如兩次病理報告均未驗出腫瘤）已發出警訊，依然會選擇性忽視，甚至將異常數據解讀為「只是取樣沒取好」，堅信自己的判斷無誤。非常值得所有臨床醫師學習與警惕！
【臨床改善與可行防線探討】
1. 術中影像工具（術中 MRI）的運用：
除了術中病理切片外，「術中 MRI」也是輔助定位診斷的利器。京都大學附設醫院確實擁有此設備，但本案中並未預先考慮使用。這往往是因為術者對自身能力太有信心、自我感覺良好，未在術前提出需求並做好萬全準備。畢竟若在術中臨時決定使用，將是一項大工程，會讓跟刀團隊手忙腳亂。
2. 尋求第二意見（Second Opinion）的機制：
在大學醫院中，理論上應有其他專家可供諮詢，但在漫長的手術過程中，臨時找尋 Second Opinion 或許存在實務上的困難與盲點。
3. 大腦位移（Brain Shift）的生理現象：
從專業評論中得知，開顱後大腦可能因腦脊髓液流失等因素發生「 Brain Shift（大腦位移）」，進而導致定位誤差（Targeting error），這也是術中極需留意的人體動態變化。
【回歸「To Err is Human」的終極省思】
這是一起很不尋常且極其不幸的開錯刀悲劇💔。它再次提醒了我們人非聖賢（To err is human）的真正涵義，以及人在過度自信與壓力下可能犯錯的心理機轉。
守護病人安全，除了依靠優良的系統與設備，更需要我們在臨床決策時時刻保持謙遜，勇敢停下腳步聆聽「異常訊號」。期待這起沉痛的案例能成為醫界寶貴的一課，共同築起更堅固的病安防線！
《延伸閱讀》
➤now新聞：日本京大醫院醫療事故 五旬病人無法自主行呼吸 院方致歉
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