"中心靜脈導管置入術"在醫院裡俗稱On CVP，是急重症醫學領域中，屬於日常業務的一種醫療行為；也是各種大手術及麻醉管理不可或缺的基本技術。

其英文名稱，在文獻中也非常多樣，如Central Venous Cannulation/Catheterization、Central Venous Catheter Insertion、CVP Placement或簡稱為Central Line Insertion，即是中文的簡譯=「中心導管」置入。

但嚴密的定義，可以涵蓋其他大血管，包括主動脈、肺動脈、無名靜脈(Innominate V)、上及下大靜脈(SVC/IVC)，甚至下半身的總腸骨靜脈(Common Iliac V)。

近年在病人安全領域，最夯的話題之一，即是如何預防或降低與中心導管有相關性的血源性或血流感染(CRBSI或稱CLABSI)。

CR=Catheter-related; CLA=Central Line-Associated; BSI=Blood Stream Infection。

而全球的最佳典範，即是在密西根州(Michigan)的Keystone ICU，醫護團隊在運用由Atul Gawande等人設計的Checklist後，有效控制感染的創新突破。

這些轟動醫界的作為，統稱為CVP(CVC) Bundle。

在IHI的網站上，數年前就有詳細資料可供下載。

根據美國醫院評鑑(JC)，2011年的新規定，NPSG.07.04.01強調受評者，要有Checklist且預防CLABSI的方法，必需要有科學論證(Cited in Scientific Literature或專科學會的背書)，因此要有好成績，務必遵循IHI及AHRQ所建議的各種條件。

CDC的Guidelines， Johns Hopkins的Central Line Insertion Care Team Checklist及www.dr.carondelet.org的Central Line Bundle 都很值得參考。

構成與中心導管相關的血流感染，有很多複雜的因素，多年來學者們為了克服這些問題，曾做過很多統計與研究報告，因此以CRBSI或CLABSI可以找到很龐大(光是英文就有數百篇)的文獻資料，可見它是一門大學問！

不僅有置入時的技術問題、制度問題(如SOP，知情告知，手部衛生，執行者的資格條件，協助者及督導者的職責)、消毒液的成分問題、使用導管的種類含材質問題(如Lumen腔數，Hickman,Broviac,Port-A等forTPN及化療)，置入後短期與中長期的照護問題(如在OR，ICU及一般病房，多少還是有些不同)。

連輸液的管理不當，如注入孔及3-way stopcock的操作不當，也可能影響病菌的播種途徑......總而言之，很複雜！

以下只簡單重複幾項最受注目的Major Elements:

1、高度的無菌遮斷預防對策(Maximal Barrier Precaution)，即戴手術帽及口罩，身穿無菌衣並戴無菌手套

2、選擇適當的置入部位。也有從末梢血管置入的方法(PICC)，但從鎖骨下靜脈的感染率最低，在成人，原則上避免從大腿部(Femoral Vein)置入。

3、使用Chlorhexidine做置入部位的皮膚消毒並等候2分鐘( allow sit to dry)

4、每天檢討繼續置留導管的必要性並儘早移除不必要的CVC

其他被視為仍然重要且可提升安全的作業規範包括:

1、術前「感染控制」教育，含手部衛生及無菌觀念(置入及換藥Change Dressing時)

2、設置導管置入專用作業包及治療車，以免手忙腳亂

3、大面積舖單(Drape from head to toe)

4、授權協助實際置入作業的護士可勒令違反SOP者停止作業(Stop the line)

5、比照其他侵入性治療，先取得書面同意，但超緊急時，可以有例外

6、Time Out不宜省略！

7、使用有抗菌效果的導管，Polyurethane，Silicone及Teflon的材質尤佳

8、使用Real Time超音波輔助定位，可降低醫源性氣胸發生率，日本在OR置入時Sona的使用率已達75%

9、規定施作者至少要有一定次數以上的成功置入經驗(如JHH規定10次),即Credentialing(授權制度)

10、如連續失敗達3次，應考慮換人，置入操作時間越短，感染風險越低

11、CVC置入後，一定要Follow Chest X-ray以確定位置無誤，並詳細填寫處置紀錄

12、感染Surveillance，掌握全院數據，定期評核並回饋

13、手術麻醉中的給藥，儘量選擇從末梢，以降低污染

14、避免長時間使用CVC輸血或灌注脂肪乳劑如Intrafat、Propofol；前者以4小時，後者以12h為限

格主去年10月在Johns Hopkins上課時，該院病安負責人很自豪地說，他們的ICUs，已連續20個月把CRBSI維持在"零"，當很多醫院的CRBSI，都只能把感染率控制在1.5～6.5，每一千導管人日( 1,000 Catheter days)。

另一篇大陣仗的研究報告(Maki et al)則說，CRBSI發生率在2.7/1,000 cath.days，那請問貴院的數據是多少呢？

目前醫策會提供給國人(參考)使用的Guideline，內容比較簡單（整體而言，比人家不重視病安），投入的花費也比較少，把關比較不嚴僅也都是事實，所以能達成的感控水準不如人也不需要太自責，把感染率會比人家「稍」高當作是合理的自然現象就不會難過了。

反而會令人難過的是，經營管理者馬虎的態度，造假的事實與滿足於「以漂亮數據自我陶醉的現況」，希望所有院外負責稽核的人，拿出您的職業道德來，張大眼睛，好好看清楚並行始評鑑訪查的功能，確實建議改善，才能督促只會喊口號的醫院，真正提供以病人為中心的醫療。

目前病安先進國家，都已經把「降低CRBSI」，列入全國性的病人安全目標(NPSG)，即是重點實施項目，不知台灣何時才要開始？從醫療經濟學的立場來看，似乎不跟進也難；公開CRBSI Rate及Pay for Reporting，相信健保不給付CRBSI的日子應該會來臨？

建議参考文獻:

CLABSI in Perspective: Putting Safety on the Line

www.medscape.org/viewarticle/737417