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病人安全警鐘:醫院開錯刀是病安領域的低級錯誤嗎?
2024/04/15 10:42
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最近高雄市長及某位名醫接受媒體採訪時,稱在民生醫院發生的開錯刀事件是一個"低級錯誤"?!

然而格主從病人安全領域來看,這樣的說詞算是一個前所未聞的怪異分類,讓推動病安的職人們無法接受。

原因是這樣的看待此事很可能會被當作是很Low的笑話?因為它的犯錯機轉只被定位在一個偶發的Stupid mistake,沒有什麼大學問可說的話,會讓從事病安工作的很多人都覺得不舒服和不以爲然。

尤其是它顯然已經是一個被公告實施的法令相關的重大事件,更不宜把它諷刺(?)或界定為一般人常犯的粗心大意、笨手笨腳低級錯誤,所以價值觀不同的專業人士認為,這是代誌大條值得深入探討追究的一件事。

或許在其他業界存在著這樣的稱呼,但把很愚蠢的動作所造成的錯誤或烏龍事件,當作不正經的笑話,就有可能輕易忘記開錯刀的嚴重性。

格主從事推廣病安工作20年以上,老實說從來沒有看過任何文獻或參考資料,將這種開錯刀的錯誤稱為低級錯誤。

相信細心檢討或真相調查後,應該也不會被改稱為低級錯誤。


從根本原因分析的立場,重大事件、重大傷害都是屬於”High Harm”,不宜以這樣的稱呼或分類來看待這個要不得的錯誤,因此抗議被解讀成低級(Low)笑話或低級錯誤,就是怕被混淆視聽。


有名的錯誤學學者(認知心理學家)Rasmussen將錯誤的發生機𨍭分成三大類: 即是SRK model (skill-based, rule- based, knowledge-based) :分別是技術上的錯誤、沒遵守規範/SOP的錯誤、知識不足引起的錯誤。


要從這樣的思考方向才有助於根本原因分析,另外此類醫療事故也可從受傷的嚴重度分爲高、中、低、永久性和死亡等等。反正這是非做RCA(根本原因分析)不可的一個案例,犯錯的機轉遠比想像中複雜,犯錯的也不止被處分的5個人是可想而知。


格主推測民生醫院的意外開錯刀事件,在沒有看到病歷記載內容及聽取適當相關人員的說詞或證言的情況下,仍可歸納出以下幾個問題和犯錯原因:
1.從媒體報導中只知病人是由外院轉來,症狀是痰多血壓低,曾經中風過而出現語言障礙且困難溝通,但術前的診斷並未被明確提及,需要緊急插胸管的原因也未被明確描述與臨床徵兆是否吻合不明?
2.肺部的病變、症狀與影像也不一定都能支持要超緊急插胸管的必要性。尤其是主刀者後來接二連三改口說是醫院說謊,案情也把麻醉科給拉進去,所以變成雙方各說各話,演成羅生門,接下來只好到真調會和法庭上再開演了。雙方的攻防說詞已經扯出難以被人採信的內容可懷疑已經失去真相了。


話又說回來,至目前出現在媒體報導的各方說詞還是霧煞煞,此時可以想到如有CCTV(攝影機)會是多麼有用呀!有錄放影功能的任何秘密武器將會更好用。


近年,在日本的大型教學醫院裡大都會有安裝
CCTV這樣的設備而且非常普遍, 建議民生醫院也要善用這樣的功能才能戳破氣球,不知台灣何時才會有人引進有「全都錄」功能的手術室黑盒子? 結論是台灣在病安還有很大的努力空間是無需再爭辯了。


某些年前傳說,有好幾個病安目標都因早已內化而被下架了。針對此事件的真相調查結果目前仍然疑點多多,但試著想去做看看RCA的人,必需先確認手邊掌握到的都是事實facts為前提,不能用假設或猜的結果去下任何結論。以下只是一些單純的邏輯,僅供試作者參考:

1.缺乏A或B等級周詳的病人轉送SOP或無落實稽核違反SOP的機制(可任由工友單獨負責傳送血壓低的病人?)
2.參與轉送的人並未執行二種病人辨識的方法(2-identifier),這是病安最基本的ABC常識,只是在此案例中卻形成了雪球效應。

3. 在家屬連絡不上時,醫師仍然堅持要幫病人開刀。忽視並省略知情告知是冒犯倫理的大忌。同意書在術後才要補簽是絕對違反SOP,也是違法的行爲。知情告知的安全把關絕對是醫師的責任。如有必要,醫學倫理委員會應該可以介入調查。
 4. Site marking (術前在手術部位或穿刺部位畫一小圓圈註記的步驟也是另一個把關機制,但如被省略就少了一道把關,這也是違反SOP的行爲,有待確認。

 5. 明知是困難溝通的病人,卻沒加強辨識也沒交班給下一位照護者,團隊顯然是沒有合作默契也沒有風險概念。


綜合上述,也有可能是因相關照護人員有「經驗不足」、「資訊不足」
、「資訊錯誤」或「知識不足」的問題,這仍有待調查人員求證。至於交班內容不足或根本沒做該做的事,可能就是因為前述的任何問題加上沒有團隊合作(Teamwork )即醫-醫, 醫-護醫-病之間,導致「溝通不良」的問題甚至醫院高層或主管也都「督導不周」,院內的「病安教育訓練不足」,本位主義太強以致「缺乏團隊合作」精神,結果都是安全文化不成熟的證據加上可能有職場霸凌「Bullying」的嫌疑,這些都可向手術團隊多方求證。


另外,有無依規定執行完整的Time Out,也可從書面記錄及電子病歷中的轉送交接Checklist查閱,並點出上述直接和間接出錯的環節和原因後,大概就能比較完整的把魚骨圖或因果關係圖畫出來了。

再者,團隊在共同犯錯後一直都沒人敢Speak Up的事實,再再顯現出病安文化的低落與不成熟,這也代表了沒有當責的態度。事後未將重大事故往上通報也沒有掲露Disclosure的動作,結果被批有隱匿行爲也無可奈何了。



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