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病人安全是大事 從錯誤中學習一疑點重重的病安警訊事件
2024/04/12 16:02
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根據媒體報導,高雄某市立區醫院最近因開錯刀而被吹哨者踢暴,目前據說院方已公開承認錯誤,並已依法通報異常並配合接受調查。


對剛上路不久的所謂重大醫療
事故事件的法令詮釋與適用,剛好就是一個活生生的例子,對於警惕各界或許也是來的正是時候!


在此暫且不談對這法條的一些疑慮和缺點甚至矛盾,但上述個案不管傷害程度為何,基本上開錯刀(Wrong Site Sugery)就是一種重大醫療事故,警訊或稱永不事件(Never Event),
其實開錯刀並不是那麼罕見,在國內外都時有耳聞,而且在一定規模以上的醫院,一旦發生,再怎麼下封口令,都是紙包不住火,而從企業永續經營的立場(ESG),一般認為在職場上有吹哨者的存在,是好現象。


但無論如何,在詳細內幕不清楚的情況之下,醫院對外宣稱並認定要記過處分的有5人,其實要做什麼樣的懲處,自然在暨有的制度下相信是有一套明文規定,但如果要徹底檢討,從比較有水準的根本原因分析,必然可從系統上找出很多不足的地方,此時身為主管的人又能負起什麼樣的責任呢?SOP有明訂業界公認的內容嗎?也有充分溝通的管道和稽核的機制嗎?

日本病安的起蒙「烏龍」事件曾轟動醫界,它是發生於1999年1月在醫學中心(橫濱市立醫大附設醫院),簡單而言,就是因為身分辨識錯誤導致「送錯病人」躺上去手術檯後,莫名其妙地被相關團隊的一連串疏失,搞成太不可思議的嚴重後果,兩位病人同時被開錯刀(部位與術式),也就是把原定要開心臟的開成肺臟,另外一組人則是在肺臟有病變的病人身上動了心臟手術。最後聽說被處分的有多達三十幾人。


最近在國內發生的開錯刀案例,雖然聽起來錯得沒有像日本的那麼離譜,但還是依規定須要徹底檢討系統到底哪裡出了問題,期待犯錯的團隊能痛定思痛。


除了接二連三的媒體報導以外並沒真相調查的內容,從側面當然不能很武斷的說出他們錯在哪裡? 院方找5個人「開刀」好像也不是太合理,重要的並不是要建議懲罰的對象是誰,而是從(合理)的懷疑中如能加以確認後,並檢討改善才是更重要。


因此從非常有限的媒體報導,只能推測以下在參考文獻上別人曾經犯錯的原因:
1、ICU隔壁床的病人也剛好罹患同樣的疾病和同樣的病情而容易被照護人員辨識錯誤。
2、兩個病人的面貌特徵相似,或姓名唸起來口音相似。
3、與病人溝通有困難時,沒有再試著去做其他模式的溝通。
4、 ICU病人的轉送(通常不會由「工」負責,即便護理人員不足,仍應依A或B級轉送SOP明訂轉送人員的職別身分及交班內容,均符合標準。 病人沒戴手圈?參與交班的相關參與者沒有落實依照Checklist作溝通﹐ 如SBAR….病人辨識的基本把關被遺忘或省略。

5、要送開刀房前家屬不知情?知道為什麼要開刀和開什麼刀嗎? 病人有血壓低的現象且要手術,但家屬並沒到院關心, 也沒跟去開刀房門口附近等候。 通常家屬有參與的狀況下,比較不容易犯錯是事實。
6、病人到達手術室門口的交接把關(通常會有OR護理師及麻醉團隊成員在場)。
7、手術前針對肺部手術病人通常會把胸部X光影像掛上去或叫出來給主刀者過目,但沒有做到。
8、劃刀前或穿刺前的暫停Time Out沒有落實執行, 或執行的模式沒有依照業界標準。


以上只是「手術安全把關」一般常識的一部分而已,但是要能落實執行,還是要靠團隊合作和比較成熟的安全文化。


這一離譜的醫療事故,顯示台灣自認病人辨識已經內化,言之過早,也暴露了台灣醫療系統在病人辨識方面仍有不少醫院存在著嚴重缺陷!


此外
術者濫用職權要求即刻送病人至開刀房也是一種霸凌,病人是真的命危,不能等嗎? 尊重是病安的基本條件之一。 


以上林林總總顯示制度及管理面都有問題,事實上,台灣醫療系統在病安管理方面存在嚴重不足。高雄醫院開錯刀事件再次敲響了病安警鐘,病人辨識一旦發生錯誤,就有可能惹出超越想像的後果,導致院長還要下台一鞠恭,任何人都不可低估它的嚴重性。 
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