聲請調解書（筆錄）

收件日期：         年    月    日    時    分

收件編號：       案號：   年    調字第     號

稱  謂

姓  名

〈或名稱〉

性別

出生日期

國民身分證

統一編號

職業

住所或居所

（事務所或營業所）

連絡電話

聲 請 人

張  三

男

**.*.*

A1********

○市○區○街○號

請填寫

對 造 人

李  四

男

○市○區○路○號

請填寫

上當事人間 不動產所有權分割 事件聲請調解，事件概要如下：

聲請人陳稱座落於○市○區○段○小段○地號(面積：○平方公尺)之土地係聲請人與對造人公同共有，因系爭土地現由對造人占有，聲請人無法使用，雙方就系爭土地分割協議未果，請貴會惠予協助調解，解決紛爭。

〈本件現正在        地方法院檢察署偵查審理中，案號如右：          〉

證物名稱及件數

 土地謄本1份

聲請調查證據

 此致        市     區調解委員會

中華民國  ○  年  ○  月  ○  日

聲請人：張三       〈簽名或蓋章〉

上筆錄經當場向聲請人朗讀或交付閱覽，聲請人認為無異。

筆錄人：                          〈簽名或蓋章〉

聲請人：                          〈簽名或蓋章〉