聲請調解書（筆錄）

收件日期：         年    月    日    時    分

收件編號：       案號：   年    調字第     號

稱  謂

姓  名

〈或名稱〉

性別

出生日期

國民身分證

統一編號

職業

住所或居所

（事務所或營業所）

連絡電話

聲 請 人

張  三

男

**.*.*

A1********

○市○區○街○號

請填寫

對 造 人

李  四

男

○市○區○路○號

請填寫

上當事人間 不動產所有權移轉登記 事件聲請調解，事件概要如下：

緣聲請人與對造人於民國○年○月間，曾共同出資購入門牌號為○市○區○○路○巷○號○樓之房地（建號：****，層次：○層，面積：○平方公尺，陽台面積：○平方公尺，權利範圍：所有權全部；地號：○市○區○段○小段○○、○○及○○地號等共○筆土地，權利範圍：皆為○分之○，下稱系爭房地），雙方並約定將系爭房地借名登記於對造人名下。

現因借名登記原因消失，聲請人請求對造人應將上開房地按出資比例返還並配合辦理所有權移轉登記予聲請人，請貴會惠予協助調解，解決紛爭。

〈本件現正在        地方法院檢察署偵查審理中，案號如右：          〉

證物名稱及件數

 協議書影本1份、土地、建物謄本各1份

聲請調查證據

 此致        市     區調解委員會

中華民國  ○  年  ○  月  ○  日

聲請人：張三       〈簽名或蓋章〉

上筆錄經當場向聲請人朗讀或交付閱覽，聲請人認為無異。

筆錄人：                          〈簽名或蓋章〉

聲請人：                          〈簽名或蓋章〉