聲請調解書（筆錄）

收件日期：         年    月    日    時    分

收件編號：       案號：   年    調字第     號

稱  謂

姓  名

〈或名稱〉

性別

出生日期

國民身分證

統一編號

職業

住所或居所

（事務所或營業所）

連絡電話

聲 請 人

張 三

男

**.*.*

A1********

○市○區○路○號

請填寫

對 造 人

李 四

男

○市○區○街○號

請填寫

上當事人間 不動產履約爭議 事件聲請調解，事件概要如下：

聲請人係：【Ｖ】買受人  【 】出賣人  【 】仲介人  (請於【 】內打「V」)

建物門牌號： ○ 市 ○ 區 ○ 街 ○ 巷 ○ 號 ○ 樓

地    號： ○ 市 ○ 區 ○ 段 ○ 小段 ○ 號。土地持分：**分之*

簽約日期： ○ 年 ○ 月 ○ 日。    買賣價金： ○ 元整。

一、房、地是否已辦理所有權移轉登記及點交？  (請於【 】內打「V」)

【  】尚未辦理過戶  【  】已過戶尚未點交  【Ｖ】已過戶並完成點交

【  】其他情形：

二、原因及經過：

     ○年○月○日對造人將房屋點交聲請人後，聲請人發現浴廁有漏水情形。

三、請求事項：

     對造人應負瑕疵擔保責任，並應賠償聲請人所受之損害。

請貴會惠予協助調解，以解決紛爭。

〈本件現正在        地方法院檢察署偵查審理中，案號如右：          〉

證物名稱及件數

 買賣契約書、房地權狀影本各1份、照片○張、估價單

聲請調查證據

 此致        市     區調解委員會

中華民國  ○  年  ○  月  ○  日

聲請人：張三        〈簽名或蓋章〉

上筆錄經當場向聲請人朗讀或交付閱覽，聲請人認為無異。

筆錄人：                          〈簽名或蓋章〉

聲請人：                          〈簽名或蓋章〉