事件概要：
張三因手頭不方便，○年○月間向李四借款○萬元並立下借據交付李四收執。因已逾清償期限，但張三均藉詞拖延未還，李四一再催討，均無結果。
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聲請調解書（筆錄） |
收件日期： 年 月 日 時 分 | ||||||||
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收件編號： 案號： 年 調字第 號 | |||||||||
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稱 謂 |
姓 名 〈或名稱〉 |
性別 |
出生日期 |
國民身分證 統一編號 |
職業 |
住所或居所 （事務所或營業所） |
連絡電話 | ||
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聲 請 人 |
李 四 |
男 |
**.*.* |
A1******** |
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○市○區○街○號 |
請填寫 | ||
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對 造 人 |
張 三 |
男 |
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○市○區○路○號○樓 |
請填寫 | ||
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上當事人間 民事清償債務 事件聲請調解，事件概要如下： | |||||||||
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聲請人係：【V】債權人 【 】債務人 (註：請於【 】內打「V」) 日期：○ 年 ○ 月 ○ 日 (註：單筆欠款請填本欄) 期間： 年 月 日至 年 月 日間 (註：多筆欠款請填本欄) 積欠金額： ○萬 元整。 清償期限：○ 年 ○ 月 ○ 日。 因下列原因：(註：請於【 】內打「V」) 【V】已逾清償期限，債務人尚未清償欠款。 【 】已逾清償期限，債務人僅清償部分欠款。 【 】債務人經濟狀況欠佳，請求協商還款方式。 【 】其他事由 (請說明)：
懇請 貴會惠予協助調解，以解決紛爭。 | |||||||||
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〈本件現正在 地方法院檢察署偵查審理中，案號如右： 〉 | |||||||||
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證物名稱及件數 |
借據影本1份 | ||||||||
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聲請調查證據 |
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此致 市 區調解委員會 中華民國 ○ 年 ○ 月 ○ 日 聲請人：李四 〈簽名或蓋章〉 | |||||||||
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上筆錄經當場向聲請人朗讀或交付閱覽，聲請人認為無異。 筆錄人： 〈簽名或蓋章〉 聲請人： 〈簽名或蓋章〉 | |||||||||
附註：1.聲請人提出聲請調解書時，應按對造人數提出繕本或影本。
2.當事人如有「法定代理人」或「委任代理人」，應於「稱謂」一欄下記明之；如兼有兩者，均應記明。
3.聲請人或對造人為無行為能力或限制行為能力者，應記明其法定代理人；如為父、母者，均應記明。
4.「事件概要」部分應摘要記明兩造法律關係及爭議情形，如該調解事件在法院審理或檢察署偵查中（該事件如已經第一審法院辯論終結者，不得聲請調解），並應將其案號及最近情形一倂記明。
5.聲請人如聲請調查證據，應將證物之名稱、證人之姓名及住居所等記明於「聲請調查證據」一欄。
6.提出聲請調解書，請將標題之「筆錄」二字刪除。
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