聲請調解書（筆錄）

收件日期：         年    月    日    時    分

收件編號：       案號：   年    調字第     號

稱  謂

姓  名

〈或名稱〉

性別

出生日期

國民身分證

統一編號

職業

住所或居所

（事務所或營業所）

連絡電話

聲 請 人

張 三

男

**.*.*

A1********

○市○區○路○號○樓

請填寫

對 造 人

李 四

男

○市○區○街○號

請填寫

上當事人間 民事清償債務 事件聲請調解，事件概要如下：

聲請人係：【 】債權人   【V】債務人  (註：請於【 】內打「V」)

日期：  年  月  日 (註：單筆欠款請填本欄)

期間：○年○月○日 至 ○年○月○日  (註：多筆欠款請填本欄)

積欠金額： 共計○萬 元整。      清償期限：○ 年 ○ 月 ○ 日。

因下列原因：(註：請於【 】內打「V」)

【V】已逾清償期限，債務人尚未清償欠款。

【 】已逾清償期限，債務人僅清償部分欠款。

【V】債務人經濟狀況欠佳，請求協商還款方式。

【 】其他事由 (請說明)：

懇請  貴會惠予協助調解，以解決紛爭。

〈本件現正在        地方法院檢察署偵查審理中，案號如右：          〉

證物名稱及件數

借據影本○份

聲請調查證據

此致        市     區調解委員會

中華民國  ○  年  ○  月  ○  日

聲請人：張三       〈簽名或蓋章〉

上筆錄經當場向聲請人朗讀或交付閱覽，聲請人認為無異。

筆錄人：                          〈簽名或蓋章〉

聲請人：                          〈簽名或蓋章〉