胡瑞珉

臺北市立聯合醫院 藥師

調劑流程從接收處方、審核處方、調劑藥品、覆核及至交付並指導藥品給病人為止，過程中的任一環節出現錯誤，皆為調劑疏失。常見的調劑疏失類型包括:裝錯藥袋、給錯藥品、夾雜他藥及漏給藥品。調劑疏失的原因可分為「人」及「系統」兩部分，藥局藉由導入智慧藥櫃及資訊系統的改善優化，降低人為疏失造成的藥品錯誤，提升病人安全。

為降低調劑疏失，醫院藥局引進智慧藥櫃:智慧藥櫃連接醫院HIS(Healthcare /Hospital Information System)及NIS(Nursing Information System)，醫師處方完畢，印表機印出藥袋，藉由二維條碼掃瞄器掃描藥袋QR CODE讀取藥袋上相關資訊後，藥袋上之藥品所屬藥櫃抽屜彈開，該藥物藥格發亮提醒藥師取藥，如為特殊藥品或高警訊藥品會有不同亮燈顏色；藥師若拿錯藥格(拿錯藥)，藥格上有感應裝置能偵測藥師手伸錯位子，發出警示音提醒藥師；補藥時藉由藥品包裝上條碼讀取，對應藥格發亮提醒藥師補藥位子，避免補錯藥造成調劑疏失。

智慧藥櫃資訊系統運用:1.庫存管理:即時掌握藥品取用數量及統計報表，精準管理藥品庫存量。2.調整藥品擺放位子:系統能統計出最常拿取的藥品，及各個科別最常使用的處方組合，將藥品依藥師調劑習慣擺放，減少來回走動時間，提升調劑效率。

依實際使用資料顯示，藉由系統引導調劑，能大幅降低藥師調劑疏失:系統未導入前調劑疏失5.5筆/月，系統導入後，每個月調劑疏失為0-1件，錯誤原因為藥品數量錯誤。經由資訊系統導入，可減少藥師調劑疏失及勞力耗損，能更專注於臨床照護提供更好的藥事照護品質。

關鍵字:智慧藥櫃、資訊系統、調劑疏失、病人安全