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太多的「理所當然」,台大醫院犯了大錯!
2011/08/29 08:37
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台大醫院在醫界執牛耳的地位無人質疑也無人勇於挑戰,台大醫院的官僚與專業的傲慢,更是凌駕於台大人的驕傲與自尊之上,成為驕傲中的自大與傲慢!台大教職員工生唯一的特權,就是比別人在台大醫院多點就醫「特權」,除此以外,任何台大人面對台大醫院的專業權威與威權,都要低下頭來、默默以對這就是台大醫院至高無上的榮耀與霸權,沒有任何一家醫學院的附設醫院能望其項背,也沒有任何一家大型醫院能夠抗衡。

醫師比教師可靠,因為好醫師可以藥到病除、妙手回春,作育英才的效率與速度也沒這樣快;醫師也比律師重要,因為好醫師讓生命健康獲得再造,醫院有急診、急救,還沒聽過律師可以「急救」別人,藉此獲得司法訴訟上的公平與正義。

台大醫院創傷醫學部主任柯文哲自嘆「一個說講錯,一個說聽錯,不管怎樣,都是台大的錯」,柯主任主動認錯是反省的第一步,可是,為何頂尖的台大團隊會犯錯,而且是如此不可逆的重大錯誤呢?把「reactive」聽成「non-reactive」已經很離譜,對於愛滋病檢驗後的反應是陽性或陰性,豈不是器官捐贈前非常重要的檢視指標?為何會把染病的器官摘除又移植到他人身體呢?一切錯誤都是「理所當然」造成!主觀認定器官捐贈者不可能是愛滋病患者,主觀又認定不會有愛滋病感染者的器官可以捐贈與摘除,所以進行器官移植前,自然也會理所當然認為受贈器官一定安全無虞。太多的「理所當然」節省了例行工作的必要質疑與「check」好多細節就在「理所當然」的掩護下不被重視與檢視。「魔鬼藏在細節裡」,對於專業中的專業、傲慢中的傲慢,集所有威權與權威於一身的台大醫院,哪會知曉「理所當然」鑄成大錯?

台大醫院所犯的致命性錯誤,不僅有刑事責任和賠償責任,更把龍頭老大的威權與權威一起受辱洗門風!裡子罩不著、面子更是掛不著!出了這種大事,有太多人要動腦筋想著如何收拾善後,黑暗勢力與地下喬來喬去的反噬力道,早已積極運作進行,企圖掩飾這件大弊案、這個風暴的襲擊效應!從主管機關衛生署到台大校長、醫學院院長和台大醫院院長等等相關人士,醫界的學閥聯結與人脈千層派,想必會為了「愛滋風暴」而想方設法,例如製造輿論怪罪捐贈者母親沒有告知同性戀的事實,或是把過錯盡歸於SOP的疏漏與欠缺,再怎麼檢討,不會怪到有名有姓的具體人物上,把移植團隊的過失與檢驗疏失切割,檢驗疏失再與SOP切割,脫罪與避過的劇本正在編造中!如果,台大醫院的檢討報告真是這樣檢討,這個醫界龍頭真的是既無恥又可憐了!

愛滋病背負性病與汙名化的對待,別說一般人害怕恐懼,即便專業的醫護人員也深怕血液和體液的接觸感染。當「理所當然」取代實際的「check」、例行工作不認真看待細節的處理,再怎麼專業和權威,也會慘遭滑鐵盧而付出嚴重代價!我們不能失去對台大醫院的百分百信任與不得不的依賴,而台大醫院更要從這次極其嚴重的教訓中深切反省與悔過!別再只顧到台大面子而忘了病人權益,跌倒了,更需要從「心」站起來的體認與勇氣。


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14樓. cjs
2011/08/30 16:27
.
這個case,不是發動引擎前,叫您檢查輪胎,水箱,煞車油...這麼花
時間精力,而是打檔前,您一定要,而且已經習慣性的踩住煞車板的
動作.

因此我強烈懷疑;檢驗報告醫生都有確認過,但是檢驗報告愛滋註記
是non-reactive,後來的48小時是在喬如何解釋傷害最小.

Maybe;

檢驗報告打錯,台大是百分百錯,台大成大都要面對天價賠償.
說錯聽錯,是個人疏忽,損害局限在兩人身上,賠償有限.
主刀醫師是非自願性的錯,也可脫身民事.
13樓. PPP
2011/08/30 13:59
我不為台大辯駁

人力的問題,不是只有醫護人員才遇得到,
醫療服務業的人力問題並不是愛滋器官移植、如此重大錯誤的藉口!

這不是藉口,而是事實

製造業缺人力,可以自動化

服務業缺人力可以自助式

醫護缺人力呢????

這麼說比較簡單,一個護士要照顧七個病人,那70個病人應該要10個護士上班

現在的作法是,白天3~4個,小夜2個,大夜2個,休假2~3個,合計10個護理人力,

要核對藥物給病人,要把8小時內病人的情形打成護理記錄,要處理臨時發生

的醫療照護,更別說要吃飯,上洗手間,寫升級報告,床邊教學,行政事物,上課在職

教育...........,上班急急忙忙<忙工作>...,下班也急集忙忙<忙上課>...,

護士如此,那醫師呢???

您認為會有幾位醫師呢????

台大醫院犯的錯,的確離譜,但想想長庚剛被爆急救醫師未著防護衣具,也被HIV噴的

一身血,難道他們不把自己的命當命看嗎?????

每個人都有做不完的事,SOP需要標準人力才能完整執行,當這類事重覆發生

要檢討的應該是這個環境,

我不為台大辯駁,<為什麼不說國語呢>,為什不直接說不能移植..........................

,我也不苛責台大,因為:環境不變,這種意外不會停

12樓. cjs
2011/08/30 13:09
.
奇怪,在這種事上,

大家的思維就都[理既清,情不濫]!

但只要牽扯到馬蔡宋李陳,就昏頭轉向的呢...

比如說;台大院長是馬或蔡,那錯就都推給捐贈人了?
可以慶幸者,大家可以暫拋政黨傾向、不分藍綠來看待此事件。

羅伯特亞當斯2011/08/30 13:22回覆
11樓. Norma
2011/08/30 09:16
不可不慎
我自己在醫院工作過,病人要進手術前所有細節都一一確認醫師才會動刀;就算電話聽錯,醫師本來就要等到報告列印出來附在病歷上,醫師再三確認才動刀不是嗎?況且列印出來也不過幾分鐘而已,Lab tech本來就可以因為搶時間優先做檢驗,電話只是verbal的報告,通常應該可以直接印到手術室的印表機給醫師,就算聽錯也可以在書面報告出來後再double check;現在是病患及家屬又再一次面臨這樣打擊,不可不慎!
所言甚是!

羅伯特亞當斯2011/08/30 11:15回覆
10樓.
2011/08/30 00:24
就算如何如何﹐驗到愛滋的器官還留著是要煮湯或紅燒?就算 豬肉都會插個牌寫病豬﹐然後銷毀。這病器官應立放回死者體內吧? 怎會流到手術房? 因為要用的才會放在保鮮的箱再帶去手術房的﹐不用的還如此做又作何解析??
說英文聽錯只是想找藉口開脫而已。 
9樓. 商渡寒
2011/08/29 21:45
犯錯的的確只有台大
檢驗出待移植器官有AIDS,何等之嚴重 ?
竟然只有一句non-reactive,沒有任何不可移植之提醒 ?
其中大概就是職業或階級之傲慢與輕忽吧 !
一個器官移植的SOP,最基本就是要確認器官之可移植性,
不管是肝炎/梅毒還是愛滋,就是要檢驗單位確認才算數,
器官健不健康,死者都不見得清楚,何況其家人 ?
要是要家人負責,以後大概沒人敢作主去捐 !
8樓. cjs
2011/08/29 16:26
.
如果他多問一句:「所以器官移植可以進行囉?」

---您說的最正確.
7樓. ALEX
2011/08/29 14:49
果不其然

作者才擔憂檢討報告可能會出現賴給捐贈者家人等等,  立刻就有人跳出來先罵捐贈者母親"居心何在"?! 就有人跳出來說出事是必然!!

這些人以為在醫院工作連便利商店工讀生的水平都不需要嗎?

咖啡口味沒聽清楚就可以硬裝也沒關係?

事情輕重緩急可以不用在SOP表達出來?

哀哉!!  作者的憂慮, 恐怕也是會"果不其然"!! 

6樓. 摩摩地卡
2011/08/29 14:34
應該要確認聽到的訊息
>> 把「reactive」聽成「non-reactive」已經很離譜

假設如下的對話:

「某某的檢驗結果出來了嗎?」

「讓我看看...嗯~(查看資料)reactive.」

'嗯~reactive' 不是很像 'non-reactive' 嗎?

糟就糟在詢問者沒有再度確認聽到的訊息。

如果他多問一句:「所以器官移植可以進行囉?」就很可能讓檢驗師發現說出去的話被聽錯了,從而避免一場悲劇!
5樓. 野口女
2011/08/29 14:22
理所當然的權威
一個不該講錯   一個不該聽錯   台大不該犯這個錯
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