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從病人安全談知情告知與麻醉合併症(I)
2018/02/05 10:36
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最近有連續好幾篇媒體新聞,是針對醫美診所的麻醉品質堪憂做報導~目的是要喚醒民眾對麻醉風險應有的警覺性!尷尬

其實在台灣,這些亂象早已存在多年,格主不準備在此重複論述,只是希望民眾能藉此警惕自己懂得擔憂
,另一方面也期待麻醉專業人士能善盡告知的義務,以免當合併症不幸出現時,因未事先告知而惹出糾紛。

上週,剛好在美國是麻醉醫學會(ASA)一年一度的麻醉醫師廣宣週,引用他們的文宣資料,讓國人知道一下也不錯~首先是他們希望民眾能知道,最早開始使用Patient Safety「病人安全」這個字的專科就是麻醉科,可見對醫療安全最敏感的醫療人就是"麻醉醫師"微笑

該學會自己宣稱,每10個美國人當中,就有6個人不知道Anesthsiologist這個稱呼,是指"有醫師資格"的麻醉專業人員,這與在台灣有很多人分辨不出"麻醉師"與"麻醉醫師"的情形是一樣,連新聞媒體人都經常把麻醉醫師誤植為麻醉師!尖叫

雖然沒有台灣的數據,但是一般民眾不太可能比美國的更有概念(吧!)。

台美同樣都有這個亂象,但美國的病人可是不好騙,因為他們很注重人權,病人也很敢問東問西,且更有專業常識,律師也更會告人,所以對知情告知(Informed Consent)這個程序所要求的水準更高是可想而知的。

格主身為麻醉醫師,曾在日本執醫多年,除了對日本的水準有充分瞭解以外,又是一個病人安全理想家,所以長久以來,對台灣官版手術/麻醉同意書之說明內容,一直都覺得過於簡單而看不習慣。尷尬

近年曾多次帶領教學醫院的主管及台灣病人安全推廣同好會的夥伴,前往參訪日本頂級醫學中心後,更肯定他們對知情告知從前與目前的水準,都是遠遠超過台灣!因為從各式各樣的說明同意書內容,就可輕易看出他們重視的程度(頁數有台灣的好幾倍),例如輸血、約束、侵入性檢查或治療處置等醫療行為。

不久前,醫改會曾針對現行的手術/麻醉同意書,整理出所謂的「十大地雷」,在政府公告4月即將生效的新版手術同意書中,只有其中的2項獲得善意的回應而大嘆失望,格主也有同感~因為過了十多年才改成這樣的內容,幾乎可以說是原地踏步,沒什麼特別值得讚美的突破。

誠如醫改會所指出的,其他尚有8個地雷,政府並不願意處理,撇開這個爭議,知情告知到底要溝通到什麼程度,醫師才不會挨告呢?一般認為,業界(同行)大部分醫師都會講解說明的,即是非講不可的,但如未講,一旦發生合併症時,有立即該做的處置未做,就有可能挨告,因此糾紛與訴訟問題與知情同意有密切關連,是無可否認的!微笑

本文以下主要介紹的是,從日本麻醉醫師的觀點談知情告知與麻醉合併症。

就格主所知,目前全球並沒有任何一個先進國家,有像台灣的所謂官版手術/麻醉同意書,所以每家醫院或每個醫療體系都會有獨自制定的版本。由於說明內容,在日本的各醫學中心應該都是大同小異,大原則與台灣的雖然雷同,但格主擬強調的是,主要與台灣不同的地方。

簡單而言,某大學醫院在麻醉術前的評估門診,平均每個病人大約要花30-40分鐘,但開心手術則要花上2-3倍的時間。

在日本的醫學中心,麻醉說明書通常會依麻醉方法(5大類加鎮靜),分開列舉可能發生的合併症,並有一特殊欄位提供給醫師打勾,藉以強調,病人目前現有可能影響麻醉安全的異常狀態或問題,已經有明講了。

另有一欄位則是簡單提及搭配麻醉管理,可能施作的處置如操作侵入性管路(動脈、中心靜脈、經食道心臟超音波及支氣管鏡等)時發生的偶發症。更詳細的說明同意書要另簽,輸血也是一樣,不可能像台灣的很多大醫院,還在效期中的手術同意書上打模糊戰。尷尬

另外,有很多醫院會引用國際、國內、學會、教科書,甚至自己醫院的數據,把重大合併症的發生頻率印在說明書上。

同時也會告知:
1.依術中各種狀況的需求,有中途改變麻醉方法含藥物的情形,因此會出現相對的其他風險
2.手術中及從麻醉醒來時為了安全起見可能需要暫時約束身體
3.醫院為教學及研修,建立的麻醉管理制度是由團隊共同負責,實際參與者會視情況個別向病人介紹.
4.以治療為目的,有拍照或錄影的情形
5.醫院有配合上級衛生單位蒐集資料的情形,但院方會嚴加保護個資
6.其他(空白欄),根據日本衛生主管機關(厚勞省)的指針,擔任執刀者助手的姓名都要告知病人,更何況是正在接受訓練中的麻醉住院醫師。

該指針也建議要向病人說明使用的麻醉藥物,在這方面的執行現況,似乎多被省略,尚未普及,但不算是違法。無論如何,告知的內容,雖然不是十全十美,但已經比台灣多太多了。

在文獻中,麻醉合併症在日本業界的定義,所指的是,即便由有專業水準的人執行之醫療行為,也會有一定發生頻率的病人傷害事件(Patient Harm),通常把有明顯疏失的傷害事件排除在外。

但事實執行麻醉者的知識與技能,一定會有個人差異,例如:水準較差的專業人士,在執行各種管路置放術時,比較可能出現疏失,但還是會把它納入合併症做統計,結論是,麻醉合併症有灰色地帶。
因為在開刀房裡,確實有可能使用多達十幾種藥物(含外科醫囑),因為給藥而出現的症狀,很常見的現象,如:注射Propofol時出現的血管痛,及罕見的過敏反應甚至休克,但只要有因果關係存在,就應叫做副作用而不稱為合併症。

有些人把檢查或侵入性治療中偶發的醫療不良事件或偶發症(因果關係或許不能成立),如是因特異體質引起的也一併稱為合併症,所以用語上,還是有些混亂。

麻醉合併症原則上可分為可預期,和不可預期或超越預期的合併症,後兩種情形因為無法向病人或家屬於術前說明,所以本文不深入討論,但傷害事件往往會被追究責任,有無過失的認定常常會取決於溝通技巧。

從法學觀點,要追問的有三個責任,首先是發生責任,即是讓這事件發生,要檢討醫師有無責任? 是可預防而未加以預防的事故嗎?第二個責任是事先說明的責任。醫師於術前有告知嗎?第三個責任是治療的責任,即是發生合併症時,醫師有無善盡積極處理的責任。

最近發生的醫美診所意外死亡事件,應該都可用在日本屬於一般常識的這3個問題先過濾,再來蒐集證據以認定到底有無疏失。

下一篇部落格文章(本文之Part II),將提供更多更詳細的麻醉合併症含發生頻率,期能提升醫病雙方的警覺性,並完成水準更高的知情同意程序,以免發生醫療糾紛。


<延伸閱讀>
手術同意書有十大地雷,政府竟只改兩項
麻醉事故與病人安全    


 

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