災難餘波與醫療事故調查
2009/01/15 15:09
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醫療絕非萬能，由於它的複雜性與不確定性，
病人往往無法得到他所期待的結果，就在這種情況下，
加上人皆可能犯錯的事實，陰錯陽差，
再加上偶發事故(如台大的開刀房火災)以及溝通不良
等原因，醫療爭議事件難免就會發生。
雖然自火災發生至今，事隔僅一個月不到，
台大對外公開說明的資料當中一直沒有細節真相，
令一群想從該院得到的教訓中學習之醫界人士頗為失望。
對一個醫學中心及最高學府的附設醫院而言，
我們仍然期待更有擔當的發言態度，
既然是偶發的不幸之警訊事件，我們也希望能夠
看到TPR系統中會出現這個案例分享，
給大家上一堂很有意義的課！請耐心等待吧!
因此站在病安教學的立場，公開真相(full disclosure)
本來就有必要，且一定要做RCA，
總希望病安負責人能給個示範做個好榜樣。
雖然國情不同，如發生在日本的話，
不難看到這些公開的資料被po上網而且
大剌剌地出現在首頁，他們認為這是醫院對社會的責任。
日本政府規定自2010年開始，一定規模以上的醫院
有義務設置院內事故調查委員會，主要目的是要調查
原因不明的死亡或導致嚴重後遺症的事件
以防再犯而非追究個人責任。
因此很多大醫院正朝向與病安團體携手合作，
紛紛成立仍未被標準化的院內事故調查委員會。
基本上他們的共識是：
1.事故發生後迅速組成並召開會議
2.從醫療團隊及病人/家屬瞭解案情
3.掌握完整訊息(搜証)，其中委員名單的產生
以東京大學為例，共有15位，很重要的是外部委員有3位，
必需是相關領域的專家或權威2位；原則上邀請其他
大學畢業，沒有"先後輩"或學長姐學弟妹等包庇者及
律師1位，以招公信。
院內調查委員則包括副院長、醫師另3名含當事者、
病安負責人、護理主任、行政主任、全院風險管理師(GRM)、
醫糾訴訟/調停負責人、法律顧問。
醫療事故的定義有時不很明確，且不一定有過失，
但所指的就是非病人的疾病本身而是由醫療行為造成的一時
或永久的傷害事件。
因為在院內往往沒有比當事者醫師更專精在
某種治療的調查委員(外行人?)，而主治醫師有時卻是
因好奇想嘗試新的東西，但缺乏經驗，
缺乏學理實證又沒講清楚說明白，只好請院外公正人士來審議。
目前仍有將近一年時間，雖然日本法律沒有明訂該委員會
的細節，但共識幾乎已經取得，稍有爭議的是
內外部委員的比數及由誰當主委(主席)。
規模不夠大的醫院只能按照原來的制度，
委外並配合調查，報告書的完成期限是3個月
且原則上要公開，但可匿名以保護個人隱私。
以上是日本醫界的新趨勢，相信在先進國家
這才是以病人為中心應有的態度，非常值得國人學習！
台大醫院這場火災算是偶發的災難，
也讓很多在開刀房工作人員覺醒過來，以往 以為
這種不幸的遭遇不會降臨在自己身上的人，還是模擬一下
做個演習吧！
今後也應該每年定期舉辦一次，評鑑委員們也拜託
不要忘記看看開刀房火警在受評醫院怎麽應對。
災難過後在重建過程中的雜事有很多，
對內也有PTSD 要處理，但對外的事故調查(真調會)
必需嚴正地從醫學(含病安)及法律的角度做妥善的風險管理，
虛心檢討，勇於認錯，誠實以對都是病安工作者所需的良知，
冷默被動及硬拗都不是辦法，相信大家都有共識才對。
病人往往無法得到他所期待的結果，就在這種情況下，
加上人皆可能犯錯的事實，陰錯陽差，
再加上偶發事故(如台大的開刀房火災)以及溝通不良
等原因，醫療爭議事件難免就會發生。
雖然自火災發生至今，事隔僅一個月不到，
台大對外公開說明的資料當中一直沒有細節真相，
令一群想從該院得到的教訓中學習之醫界人士頗為失望。
對一個醫學中心及最高學府的附設醫院而言，
我們仍然期待更有擔當的發言態度，
既然是偶發的不幸之警訊事件，我們也希望能夠
看到TPR系統中會出現這個案例分享，
給大家上一堂很有意義的課！請耐心等待吧!
因此站在病安教學的立場，公開真相(full disclosure)
本來就有必要，且一定要做RCA，
總希望病安負責人能給個示範做個好榜樣。
雖然國情不同，如發生在日本的話，
不難看到這些公開的資料被po上網而且
大剌剌地出現在首頁，他們認為這是醫院對社會的責任。
日本政府規定自2010年開始，一定規模以上的醫院
有義務設置院內事故調查委員會，主要目的是要調查
原因不明的死亡或導致嚴重後遺症的事件
以防再犯而非追究個人責任。
因此很多大醫院正朝向與病安團體携手合作，
紛紛成立仍未被標準化的院內事故調查委員會。
基本上他們的共識是：
1.事故發生後迅速組成並召開會議
2.從醫療團隊及病人/家屬瞭解案情
3.掌握完整訊息(搜証)，其中委員名單的產生
以東京大學為例，共有15位，很重要的是外部委員有3位，
必需是相關領域的專家或權威2位；原則上邀請其他
大學畢業，沒有"先後輩"或學長姐學弟妹等包庇者及
律師1位，以招公信。
院內調查委員則包括副院長、醫師另3名含當事者、
病安負責人、護理主任、行政主任、全院風險管理師(GRM)、
醫糾訴訟/調停負責人、法律顧問。
醫療事故的定義有時不很明確，且不一定有過失，
但所指的就是非病人的疾病本身而是由醫療行為造成的一時
或永久的傷害事件。
因為在院內往往沒有比當事者醫師更專精在
某種治療的調查委員(外行人?)，而主治醫師有時卻是
因好奇想嘗試新的東西，但缺乏經驗，
缺乏學理實證又沒講清楚說明白，只好請院外公正人士來審議。
目前仍有將近一年時間，雖然日本法律沒有明訂該委員會
的細節，但共識幾乎已經取得，稍有爭議的是
內外部委員的比數及由誰當主委(主席)。
規模不夠大的醫院只能按照原來的制度，
委外並配合調查，報告書的完成期限是3個月
且原則上要公開，但可匿名以保護個人隱私。
以上是日本醫界的新趨勢，相信在先進國家
這才是以病人為中心應有的態度，非常值得國人學習！
台大醫院這場火災算是偶發的災難，
也讓很多在開刀房工作人員覺醒過來，以往 以為
這種不幸的遭遇不會降臨在自己身上的人，還是模擬一下
做個演習吧！
今後也應該每年定期舉辦一次，評鑑委員們也拜託
不要忘記看看開刀房火警在受評醫院怎麽應對。
災難過後在重建過程中的雜事有很多，
對內也有PTSD 要處理，但對外的事故調查(真調會)
必需嚴正地從醫學(含病安)及法律的角度做妥善的風險管理，
虛心檢討，勇於認錯，誠實以對都是病安工作者所需的良知，
冷默被動及硬拗都不是辦法，相信大家都有共識才對。
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