退伍軍人症是一種急性細菌性疾病，屬於飛沫傳染（經由空氣中小氣泡顆粒傳播）。開始時會有下列明顯症狀：厭食、身體不適、肌痛與頭痛等。通常在一天之內會快速發燒且伴隨畏寒。本症在醫院之總死亡率高達15％，若免疫能力不強，死亡率會更高。本病原菌在自然界中分布甚廣，調查人員曾在河川、湖泊、沼澤、井水、蓮蓬頭及冷卻塔之冷卻用水中檢出。

退伍軍人症簡介

在1976年夏天，美國退伍軍人在費城慶祝獨立200周年，不幸發生221人急性肺炎之流行並造成34名患者死亡而舉國震驚。直到八○年代美國疾病管制中心（Centers for
Disease Control and Prevention, CDC）的麥達（J.McDade）由肺部解剖樣品中找到病原菌，而命名為「嗜肺性退伍軍人菌」（Legionella pneumophila）。其中屬名Legionella係由退伍軍人協會Legion而來，種名pneumophila則以本菌引起疾病之症狀與肺炎（pneumonia）相同而命名。在中國大陸則將此菌所引起的疾病叫做「退伍軍團症」。

此菌在1976年以前至少發生過四次流行。最早於1947年由罹病天竺鼠體內分離出類似立克次氏體（rickettsial-like）之媒介物。1965年發生第一次流行，81位病人有15人死亡；1974年又在旅館中發生流行。在美國每年約有l,000～1,300個退伍軍人症病例報告到疾病控制中心。事實上大部分病例並沒有被診斷出來，因此退伍軍人症真正的發生率應比上面的病例報告高很多。根據美國對大量肺炎患者進行的研究得知：退伍軍人症每年之發病率約為每百萬人口12位。一般人都可能受到感染，但少見於20歲以下的人，患者大多數都是50歲以上年齡層的人，而年齡愈大病情愈嚴重。

1980年日本齋藤厚先生，從一名患者肺組織中分離到退伍軍人菌，此為亞洲首次報導此菌的存在。其後在日本還發現本病的流行和散發病例，並從環境中分離出本菌。

1983年中國大陸學者康曉明首次報告一例：高熱、咳血、肺炎、肺部形成空洞之患者，雖未檢出本菌，但其血清經美國CDC檢驗，證實該患者曾受退伍軍人菌感染。同年南京軍區南京總醫院自一名肺炎女患者痰中，成功地分離到一株退伍軍人菌血清型六型，此為中國大陸首次自肺炎患者痰中分離到退伍軍人菌。1984年陳亢川及唐英春先生分別由肺炎患者的胸水及血液、醫院空調系統之冷卻塔水中，分離得兩株及三株退伍軍人菌血清型一型。1985年北京房山縣曾發生一次較大規模的集體發病。

台灣早期對此病之認識不夠，經常誤被當做一般肺炎治療。民國七十八年預防醫學研究所鑑於本病之重要，首先由美日引進退伍軍人菌之檢驗方法，開創台灣對此病研究之先鋒。由於預防醫學研究所進行此菌之檢驗，國內醫師對此病有較深的認識，因此對可疑之患者儘速將檢體送驗，使加護病房內患者得以在最短時間內找出真正病因，正確用藥而得以康復。1993年在台灣也曾發生醫院中工作人員（包括牙醫師及病理研究員）感染退伍軍人症的例子，而使本病更受台灣醫界的重視。台灣大學醫學院附設醫院，也請匹茲堡大學游教授（Dr.Yu）來台對此病做一系列之研討。很遺憾的是，對退伍軍人菌的檢驗，目前國內雖有多個研究機構在進行或曾進行，但真正分離出病原菌且經常進行檢驗者只有預防醫學研究所細菌組一個地方。對此病原菌之檢驗研究實有加強之必要。

對退伍軍人症一些沒有診斷出來的感染也許很常見，但根據研究顯示：至少有一半的退伍軍人症感染和肺炎有關；年齡越大，病情越嚴重。吸煙者、糖尿病、慢性肺部疾病、腎臟病或是惡性腫瘤患者，以及免疫機能受損，尤其是接受類固醇（corticosteroids）治療或器官移植的人，更容易罹患退伍軍人症，罹患者男女之比例約為2.5：l。退伍軍人症的死亡率約為5～30％，早期診斷和早期治療可使此症之死亡率大大地降低，由此更知退伍軍人菌檢驗之重要。

退伍軍人症之症狀

退伍軍人症是一種急性細菌性疾病，會引起兩種流行病學上完全不同的臨床症狀，即退伍軍人病（Legionnaires’disease）以及龐提亞克熱（Pontiac fever）。此兩種疾病之比較如表一所示。此兩種疾病開始時皆有下列共同的明顯症狀：即厭食、身體不適、肌痛與頭痛等症狀。通常在一天之內會快速發燒（體溫通常高達39.0～40.5℃）且伴隨畏寒，並出現乾咳、腹痛及下痢等症狀。患者胸部X光片可能會出現多樣病變，初期在肺部分葉或小葉的浸潤，或發展至肺兩側，最後則出現呼吸衰竭。

1976年美國發生過流行的退伍軍人病，患者以發燒、全身不適、咳嗽及發冷之比例最高，其次為呼吸困難、肌肉痛、頭痛、胸痛、咳痰及膿痰。本症在醫院之總死亡率高達15％，若免疫機能不全，死亡率會更高。但是龐提亞克熱不會引起肺炎或死亡，病情通常在2～5天內會自癒，臨床症狀多半因吸入病原菌而產生。

退伍軍人菌之特性

退伍軍人菌為好氣性、不易染色、革蘭氏染色陰性，抗酸染色亦為陰性之桿菌，菌長約2～20μm，寬0.3～0.9μm。其為相當挑剔性的細菌，於一般培養基上無法生長，必須培養於特殊之培養基。在活性碳酵母萃取物培養基（Buffered Charcoal Yeast Extract medium,BCYE medium）上，經3～5天會生成灰白到淺藍色菌落。生長溫度範圍29～40℃，最適生長溫度為35～37℃，最適生長pH值為6.9，但在pH6.5～7.5範圍內可以生長。於室溫或4℃下可存活幾個月，而在未消毒的自來水中則可存活約一年。培養時需要加入半胱胺酸（cysteine）及其他營養素。到目前為止共發現14種退伍軍人菌的血清型，其中以血清型一型最容易引起退伍軍人症。其他還包括L. micdadei, L. bozemanii, L.longbeachae以及L.
dumoffi，這些經常從免疫能力較差之肺炎病人體內發現。到目前為止共發現28種Legionella屬菌，45種血清型。

退伍軍人桿菌普遍存於有水的環境中，對於氯有相當程度的耐受性，在一般氯處理過的自來水系統中仍然可以存活。目前退伍軍人桿菌至少有40種以上，其中大約有一半與人類疾病有相關；而它們造成之感染症的臨床表現及對抗生素之感受性均類似。

流行病學調查

本菌原來在自然界中分布甚廣，調查人員曾在河川、湖泊、沼澤、井水、蓮蓬頭及冷卻塔之冷卻用水中檢出。本菌常以土壤或水中之阿米巴原蟲（amebae，如Acanthamoeba, Echinamoeba, Naegleria, Tetrahymena, Cyclidium等）做為自然宿主（natural host）而生存。又因流行季節多在夏季迄秋季，推測本菌之感染從空調設備之使用及冷卻塔所飛散之冷卻水中，由人吸入所引起。

退伍軍人菌一般大多存在於水溶液中。如熱水供應系統、空調之冷卻水塔、蒸氣凝結設備均曾發現此菌。不管冷水、熱水、淋浴水或以上水源之溪水、池水以及土壤均曾分離出此菌。又此菌可於自來水或蒸餾水中存活數月之久。

退伍軍人症並不是新的或局部性疾病，最早被證實的病例在1947年，而第一次大流行於1965年發生在明尼蘇達州。從此也在澳洲、非洲、加拿大、南美洲及歐洲發現。此症全年均會發生，但散發性病例及大流行則多在夏、秋季。依血清學調查，若1～20％的人其L.pneumophila血清型一型之抗體效價≧1：128，則有可能發生流行。一般散發性或事前未診斷出來的退伍軍人菌感染比例約為0.5～4％。流行時退伍軍人病發作的比例很低，只有0.l～5％，但龐提亞克熱發作的比例則高達95％。

●存在來源與傳播途徑

退伍軍人桿菌可於環境中，如：水及泥土中存活相當長的時間，其中水是退伍軍人桿菌天然生長處，所以名正言順成為感染的主要來源。

1).天然生長處，如：河川、湖泊、池塘、水田。不同的水環境可提供不同的生長環境，如：溫水，最適宜生長的溫度是20～45度；喜歡溼度65%、靜置不流動的水較適合其生長。

2).人工水環境：水塔、一般飲用水系統管路。

3).因為傳播途徑是以直接吸入為主，尤其經由噴霧狀之水氣，所以包括浴室蓮蓬頭、自來水水龍頭、噴水池、洗車、SPA、水療池等皆可能感染。

4).醫院中的感染來源可能來自於自來水的熱水供應系統，呼吸治療設備、空調系統的冷卻水塔。

5).傷口直接接觸汙染之水，亦會造成感染。

退伍軍人症與冷卻水塔

退伍軍人病係經由可生成飛沫之設備而傳播：如冷卻水塔、蒸發之冷凝器、漩渦、除濕機、噴水池、蓮蓬頭及自來水水龍頭。從七○年代末期，冷卻水塔及冷凝設備即被確認是引起退伍軍人症的來源。美國曾發生多次退伍軍人症流行，流行病學專家即以1993年七、八月發生之三次流行進行探討，其結果更能使人對退伍軍人症之傳播，有再具體的了解。1993年七、八月間美國麻州的瀑布河城（Fall River）共有11位患者被診斷出罹患退伍軍人症，而後三人死亡。患者的平均年齡為59歲（年齡範圍為40～72歲），其中有六位為男性。所有患者家中所飲用的自來水皆未培養出退伍軍人菌，但由其中四個冷卻水塔水樣中共分離出五株退伍軍人菌菌株。其中由建築物上兩座組合式冷卻水塔，所培養出血清型一型的退伍軍人菌與三株臨床分離菌株，其單株抗體亞型（monoclonal antibody subtype, MAS）及脈衝式電泳（pulsed-field
gel electrophoresis, PFGE）型式均完全相同，這顯示病患很可能即是受到冷卻水塔中退伍軍人菌之感染而罹病。流行發生後，該組合式冷卻水塔馬上進行消毒；在水塔消毒後，就沒有病例發生。這更可證明患者係受到冷卻水塔中退伍軍人菌之感染而罹患退伍軍人症。

第二個案例發生於密西根州的州監獄，在監獄中有17人罹患退伍軍人症（其中16位為犯人，一位為監獄工作人員）患者之年齡平均為47歲（年齡範圍為29～81歲），17人全為男性。在由監獄醫院屋頂冷卻水塔所分離出來的血清型一型的退伍軍人菌株與臨床分離菌株，其脈衝式電泳型式完全相同。病例研究發現：每天在監獄醫院100碼附近運動場運動的2,253個犯人中有14人（0.6％）罹患退伍軍人症，而在監獄醫院400碼外運動場運動的2,270個犯人中只有二人（0.1％）罹病。很明顯罹病與否和活動空間及監獄醫院之距離有極大關係。在流行發生後，馬上進行水的消毒；在水塔消毒後就沒有病例發生。

第三例發生於羅德島州（Rhode
Island State）東部。有17位患者被診斷出罹患退伍軍人症，平均年齡為54歲（年齡範圍為28～86歲），其中有11位為男性，二人死亡。在24個患區冷卻水塔中有10個分離出血清型一型的退伍軍人菌，另外患區三個噴水池中亦有一個分離出該菌。由患區內建築物上冷卻水塔分離出來的菌株，與患者之分離株其單株抗體亞型及脈衝式電泳型式均完全相同，而與19英哩外另一流行區所分離者均完全不同。當地的冷卻水塔消毒後就沒有病例發生。

臨床症狀

1).潛伏期約2～10天(通常是5～6天) ，非典型肺炎為退伍軍人症主要之臨床表現。臨床症狀包括高燒(常高於40℃)、疲倦、厭食、肌肉痠痛、頭痛、乾咳、寒顫、相對性心搏過慢、腹瀉、腹痛、神智不清等。

2).併發症包括呼吸衰竭、急性腎衰竭、低血壓、休克，死亡率約15%。

好發對象

哪些病患較易罹患此病？退伍軍人症大部分發生於免疫機能異常之病人。

1).老年人，越老症狀越嚴重，尤其大於50歲的。

2).男性為女性之2.5～3倍。

3).具有嚴重潛在疾病，如：糖尿病、慢性心肺疾病、惡性腫瘤等免疫機能異常的病人。

4).抽煙者、酒癮、毒癮。

5).接受器官移植及使用免疫抑制藥物等病患。

6).少部分病例發生於健康之個人，甚至包括健康之醫護人員。

退伍軍人症之診斷

退伍軍人症之診斷係依據：

（1）分離出致病菌。

（2）病菌直接免疫螢光抗體反應（Direct Fluorescent Antibody, DFA）陽性。

（3）恢復期（三～六週）之血清間接免疫螢光抗體價（Indirect Fluorescent Assay titer, IFA titer）：大或等於發病初期的四倍，即所謂系列血清抗體力價法。

（4）單一血清抗體效價（serum antibody titer）：大於256。

（5）尿中抗體力價法，即所謂放射免疫分析法（radio-immunoassay, RIA）。

以尿中抗原偵測來檢驗退伍軍人症，一般說來還算敏感，而專一性則相當高（大於99％），檢驗速度快。系列血清抗體力價法則需要數週才會得到結果。單一血清抗體力價法對結果之判斷較不易，且在非流行時之診斷較不具意義。

退伍軍人菌之檢驗方法

退伍軍人症發病時類似於感冒或其他一般上呼吸道感染，臨床上缺乏獨特的症狀，診斷較為困難，但用紅黴素易於治癒。因此退伍軍人症的問題不在治療而在診斷。退伍軍人症的實驗診斷包括病原菌的分離、鑑定、快速檢驗診斷與血清學診斷三方面。

送驗之檢體不可放置於生理食鹽水中運送。如果樣品在收集後48小時內檢驗，可將其保存於4℃，並以冰冷狀態運送。如果樣品在收集後48小時以上才檢驗，則需於冷凍狀態（最好－70℃）下貯存，並置於乾冰上以冷凍狀態運送，組織樣品以上述相同方式處理。新鮮或冷凍的樣品要比以福馬林（formalin）固定者更適於檢驗。以福馬林固定或包埋在石蠟（paraffin wax）中的樣品只適於做直接免疫螢光抗體試驗，只有在沒有其他樣品時才使用。

由醫院送來的痰，先加以均質化（homogenization）。早期多以天竺鼠增菌及篩菌，即將均質化後之痰樣品對天竺鼠進行腹腔注射（在天竺鼠腹腔內只有退伍軍人菌可以增殖），四天後可在天竺鼠腹腔取得菌數極多之腹腔液，再進行下述之活性碳酵母萃取物培養基（含半胱胺酸）培養。由於天竺鼠之腹腔增菌篩選較費時，目前多利用此菌耐高溫及耐酸之特性進行篩菌，即將均質化後之痰在pH值2.0的HCl-KCl溶液中放置5～15分鐘，亦可於50℃的水浴中放置30分鐘（或60℃的水浴中放置1～2分鐘），以將其他不耐酸與不耐熱之菌加以殺滅。將以上處理過之痰樣品接種於活性碳酵母萃取物培養基（含半胱胺酸），於35～37℃下培養4～7天，在培養期間相對濕度應保持在60～90℃之間，以免培養基過分乾燥而不利於菌之生長。

此外，在培養基中添加活性碳，其主要目的為去除酵母抽出物於高溫殺菌時分解產生之脂肪酸及氧的自由基等有毒物質。退伍軍人菌除耐高溫及耐酸之特性外，另一特性為需要半胱胺酸才可生長，故可將活性碳酵母萃取物培養基（含半胱胺酸）長出來的菌落，接種於不含半胱胺酸之活性碳酵母萃取物培養基，會生長的即非退伍軍人菌而排除之。再將退伍軍人菌以乳膠凝聚法（Latex agglutination）或直接免疫螢光抗體反應進行血清型之分型。

此外退伍軍人菌對多種抗生素均有抗性，故市售之篩選培養基亦有添加cephalothin等抗細菌之抗生素或anisomycin等抗黴菌之抗生素，以使不耐此等抗生素之微生物不長而進行篩選。醫院送來的血清則以間接免疫螢光抗體法或酵素連結免疫分析法進行分析。尿中抗體力價法，即所謂放射免疫分析法雖敏感性及專一性均不錯，但因涉及放射性之管制以及試劑未上市，故目前本所並不使用。

1).一般常規檢查，是很難診斷退伍軍人症。最常發現的血液特異性變化是肝功能異常、低鈉血症一般會低於130mmol/ml。

2).胸部X光是肺炎診斷之重要工具之一。但就退伍軍人症而言，並無特異性的表現，可以是局部性浸潤、腫瘤樣、結節狀、單或雙側性侵犯、開洞甚至肋膜積水等，相當多樣化，所以亦不易由胸部X光來驟下診斷。

3).抽血作血清抗體濃度檢查及痰液格蘭氏菌染色法和微生物培養是最能確定的診斷。

檢驗結果

行政院衛生署預防醫學研究所曾在民國八十二～八十三年，檢驗退伍軍人症之檢體數、陽性檢體數以及陽性個案數。在兩年內於635個檢體中，有193個檢體（117個病例）以血清學方法判定為陽性，對醫院類似肺炎病例之診治，幫忙極大。去年三月份更由患者痰樣品中分離出血清一型之退伍軍人菌，此為台灣地區第一個分離出菌株之案例。菌株係以半胱胺酸之營養需求、乳膠凝聚、直接免疫螢光抗體反應法及聚合酵素鏈反應法（Polymerase Chain Reaction, PCR）鑑定。

在117個陽性病例中，男性患者有79位（占68％）；年齡超過50歲者占81位（69％）。

以前國內醫師對退伍軍人病之認識不夠，因此送檢檢體數偏低，且所送檢體均為投藥後採得者，此對分離甚為不利。目前國內各大醫院均已注意到此病，並積極投入人力，擬從事菌株分離之研究，希望藉由學術與研究單位之合作，能解決菌株分離率偏低之問題。

退伍軍人菌之環境檢體

環境中如存有退伍軍人菌，將會引起退伍軍人症之流行，因此環境中退伍軍人菌的檢驗十分重要。預防醫學研究所細菌組曾於民國七十八～八十年對97個台北地區環境檢體進行檢測，結果有兩個環境檢體中檢查出退伍軍人菌。

去年三月由十二個台北地區冷卻水塔及水塔之水樣中，分離出兩株血清一型之退伍軍人菌，菌株以半胱胺酸之營養需求、乳膠凝聚以及直接免疫螢光抗體反應法鑑定。八月份再以相同方法，由13個冷卻水塔水樣中分離出六株血清一型之退伍軍人菌。

如何治療

延誤治療會增加死亡率，尤其對於罹患嚴重之社區性或院內肺炎，其死亡率可高達80%。目前常用之治療藥物仍以紅黴素類的抗生素為主如azithromycin或clarithromycin。亦可使用新一代的fluoroquinolone(如ciprofloxacin)另外一些抗生素亦可列入考慮。

如何預防

「預防勝於治療」，預防退伍軍人症之首要工作，是盡可能清除退伍軍人菌之生存來源。

1.水溫避免在20～45℃的區域。

2.避免滯流水。

3.避免噴霧或霧氣的發生。

4.一般家庭或大樓之水源。可將水加熱至攝氏70～80度、加氯消毒將氯濃度提高至2～6ppm、紫外線消毒、添加殺阿米巴原蟲藥物等清除方法。

5.最重要的是定期清洗水塔，一年至少2次。

6.配管的材料，避免使用可藏匿細菌或供給養分材質，隨時保持配管內的乾淨。

鑑於我國工商日益繁榮，大廈如雨後春筍般興建，中央空調系統之大量使用，如何預防熱水供應系統及冷卻塔被退伍軍人菌污染而影響國人健康，實有迫切需要。

熱水供應系統之熱水，以增加流速方式保持高溫，在加熱器出口應將水溫提高到80℃以上，而回到加熱器之水溫亦應保持60℃以上。整個供水系統中，水溫無法達到60℃以上之部分（包括已不使用之管線及少用之水龍頭）應去除之。如果受到退伍軍人菌之污染，每天應以60℃以上之熱水將供水管沖洗2～5分鐘，連續沖洗七天。

冷卻水塔在開始使用及不用時，均應將水塔清洗乾淨，而且在不使用期間必須將水塔水漏光。也可利用消毒劑抑制生成黏膜微生物之生長，每天記錄添加消毒劑之添加量。目前除添加消毒劑外，尚無有效廉價的預防方法。

又在美國如速食連鎖店、五星大飯店等公共場所均實施每三個月一次之定期檢查，國內有意仿效美國業者作法，不過目前對環境檢體仍無可檢驗之機構。退伍軍人症既然被美國醫界認定為第三重要之疾病，為免其在國內發生感染，公共場所之定期檢查實有其必要。

退伍軍人症是世界性的疾病，大規模肺炎的調查顯示；此菌屬可引起2～5%社區感染的肺炎，30%院內感染的肺炎。早期診斷和早期治療會降低死亡率。希望民眾多加注意和預防。

喝開水也會感染退伍軍人症，一名83歲的老翁，突然因為發燒、頭暈，住院治療，沒想到病情急轉直下引發肺炎，住進加護病房，疾管局緊急派人到老翁家裡採集檢體，竟然在開飲機發現退伍軍人菌，成為國內第一起，因為喝開水罹患退伍軍人症的病例。

從開飲機倒杯熱開水，83歲的老翁就這樣天天喝，沒想突然出現高燒、咳嗽、倦怠、頭昏等症狀，最後甚變成肺炎住進加護病房。

由於症狀類似感冒，一開始醫師難以診斷，衛生單位派人到老翁家，採集檢體才發現，罪魁禍首竟然是不乾淨的開飲機，這還是國內首例。「吸入性的(感染)途徑，是比較常見的。」

喝水得病，關鍵就在於水蒸氣，醫師說，退伍軍人症屬於呼吸道疾病，病菌不怕熱，5、60度的溫度都燙不死，一般民眾家中冷熱共用的開飲機，更成為病菌滋生的溫床，如果碰到老菸槍，或者免疫功能較差的病患就容易發病。

提醒民眾，不論開飲機或熱水瓶，內膽和出水口一定要定時保養，如果買回家就一機到底，不清洗難保不會出問題。

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上個月發生一病例，大廈如雨後春筍般興建，中央空調系統之大量使用，如何預防熱水供應系統及冷卻塔被退伍軍人菌污染而影響國人健康，實有迫切需要。又很多舊式大社區，水塔多為水泥樣式，期望各位格友更要注意預防。雖然現代醫療技術發達，醫治退伍軍人症很容易，但是身體少受病菌感染是長壽的要件！願您健康吉祥過每年夏天。