聲 請 調 解 書〈筆 錄〉

收件日期：　 　    年  　月　   日  　時  　分

收件編號：     　案號：   年 民 調字第　　　號

稱  謂

姓  名

〈或名稱〉

性別

出生日期

國民身分證

 統一編號

職業

   住所或居所

（事務所或營業所）

連絡電話

聲 請 人

張 三

男

00.0.0

A123456789

○市○區○路○號

請填寫

對 造 人

李 四

王 五

男

男

○市○區○路○號

○市○區○路○號

請填寫

上當事人間 民事車禍損害賠償 事件聲請調解，事件概要如下：

一、車禍發生時間：○年○月○日  午○時○分許

二、車禍發生地點：臺北市大安區   ○○路與○○路口 

三、聲請人車號：XY－1234號 (自小客)車

四、對造人車號：ABC－123號 (  機  )車

                BCA－321號 (  機  )車

五、人員受傷（亡）及車輛受損情況：

(一)【 】有人受傷：姓名（李四）【 】有人死亡：姓 名（    ）

                       （王五）

 (二)【V】車輛受損：聲請人（張三）

對造人（李四、王五）

其他補充說明：

懇請  貴會協助調解賠償事宜，以解決紛爭。

〈本件現正在　　　地方法院檢察署偵查審理中，案號如右：　　　　　　〉

證物名稱及件數

初步分析研判表、現場圖、照片、診斷證明、估價單

聲請調查證據

此致　　　　臺北市大安區調解委員會

中華民國　○ 年　○　月　○　日

聲請人：張三　    　〈簽名或蓋章〉

上筆錄經當場向聲請人朗讀或交付閱覽，聲請人認為無異。

筆錄人：　　　　　　　　　　　　　〈簽名或蓋章〉

聲請人：　　　　　　　　　　　　　〈簽名或蓋章〉