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鼻胃管灌食的合併症與風險管理
2009/01/06 08:47
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鼻胃管灌食(N-G Tube feeding)是臨床上非常重要的
一種治療處置,在執行上少有困難也稀少出現合併症。

但日本近年發生了十幾個死亡案例以後,引起醫界
注視到目前尚未有防止鼻胃管被誤插入呼吸道的
統一指針。


日本的病安學術團體並從問卷調查中(n=512),
發現多達38.5%的醫院曾經發生過NG管迷入呼吸道,
其中10%因灌食而出現不同嚴重度的肺部合併症。

根據歐美的研究報告指出,NG管被誤插入呼吸道
的發生率約有1-5%,絕非太罕見!一旦未被發現
而將
管灌食品往體內注入時,其後果可能就是
吸入性肺炎嚴重者會死亡。

除此之外,其他合併症包括肺部積水
(Hydro-,氣胸(pneumo-)、膿胸(empyema)、
血胸(Hemo-)
乳糜胸(Chylo-)Thorax以及縱隔炎等等;
而NG插管的動作
本身另有其他合併症諸如鼻竇炎、
鼻流血、喉嚨痛、
食道/胃穿孔、迷入腦部,
所以不宜太小看它的危險性。


醫策會的TPR系統中也有幾個學習案例可參考,
但皆未死亡,
日本則針對上述死亡案例做了分析,
結果是:
主要發生在70-80歲的神經內外科
及胸腔科病人,
出現狀況的時間都在餵食(管灌)後
1.5至8小時之間,
有少數不明案例是因為發生的到底
是自己吸入(aspiration)
或被誤灌食物不易辮別;
但屬於初次灌食的案例居然
佔了大部分。

這些案例的另一特徵是用來確認鼻胃管位置的方法,
不是看胃液的性狀就是聽氣泡音(gas insufflation),
顯然在這群意識不太清楚又咳嗽反應較微弱的病人身上,
出現了判斷錯誤,真要命的結局!

基於風險管理的立場,日本的專家們參考英國NHS、
美國AACN及有名的文獻(Metheny等人)並開過2次研討會
追蹤了半年後,終於提出以下幾點建議:
(適用於新生兒,乳幼兒及成人)
1).首次使用鼻胃管進行灌食時,不宜單純依靠氣泡音
來確認NG管的位置,必需以最確實的X光確認
2).如需再次插入鼻胃管時,仍以X光為最佳,
也可以反抽胃液(aspirate)測試,但其pH值必需小於5.5
3).每次灌食前,務必觀察口腔內的狀況並確認NG管
從鼻孔的距離(marking)有幾cm,且沒有反轉(coiling)或
纏繞(whirling)的現象。

綜上所說 ,光靠聽診(氣泡音)是不確實的,
第一次灌食前,務必要照X光確認,針對再插入時,
如果回抽液的酸鹼度(pH)確定是5.5 以下,
就不一定要X光(但有30%病人反抽不到任何東西),
只要符合(1)+(2)+(3) 你就可安心地進行灌食了。

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