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為何醫生們堅持社會住宅要比照帝寶蓋?(健保上限)
2020/06/19 17:12
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這次健保「部分負擔」醫材上限爭議,最被廣為流傳的網路邏輯之一,就是「政府這麼愛管為何不去限制房價?」其實,如果真要用房屋比醫療,較適當的比法是,社會住宅一定要比照帝寶蓋嗎? 

這個基本設定的不同,形成這次混戰各說各話的大背景。 

健保依給付,有三種分類:

l  健保全額負擔

l  民眾部分自費

l  民眾全額自費 

其實,可以把上述三類改為二類:

l   國家有補助(健保全額負擔及民眾部分自費)

l   國家不補助(民眾全額自費

用其他例子做概念比擬。

住宅政策:

l   國家有補助:全部補助(低收入平民住宅)、部分補助(社會住宅)

l   國家不補助:帝寶等私建案

幼托政策:

l   國家有補助:全部補助(公立,在這裡是補助較多的意思)、部分補助(公共化幼兒園)

l   國家不補助:私立(未參加公共化

通常國家不補助的基本精神就是這次醫生們最愛的「自由市場決定」,反之,國家只要有補助,國家的話語權就會存在,也就是國家會有較多介入空間會有更多的規範密度甚至國會和社會都會主動要求「既然政府出錢,政府當然要有一定程度介入權」。 

這裡還可以再想一下,政府出錢補助的目的在哪裡?舉例公共化托育,新竹某托市價8千,政府補助4千,家長現在只要付4千就好了。如果彰化某托市價原來也是8千等級,它先拉高到12,政府補助後,家長還是要付出8千,這樣的話,符合政府介入補助的原意嗎? 

補助的目的,就是在讓民眾可以用比市價少一點的負擔,取得合理服務它有cp值的要求。亦即在現實政治社會裡這是一個要求「實質意義」的介入。任由供貨方把市價拉高,政府雖然一樣有提供補助的形式上事實,但民眾卻無從以較少負擔取得合理市價品質的服務,就只是徒具形式意義的無效施政而且是公共行政和資源的浪費。 

所以,當健保政策取向走上三級,在健保全額負擔外,還分成部分自費及全自費,那麼部分自費(也就是健保部分補助)這一級就必然具有讓民眾取得有一定cp值,有某程度親民價格服務的功能。 

因此,政府有比起全部自費價格那一級,介入其供需過程的義務,因為政府使用了補助資源,而它的原意即在讓更多原本負不起的民眾,負擔得起。當然反之,在這個級次的服務水平,理論上是不能和自費等級去比,如同開題所言,不能要求社會住宅比照豪宅蓋。要追求最新最強功能,對不起,自己去「買豪宅」而不是怪社會住宅沒有百坪客廳。 

在以上這個大背景下,討論幾個這次反對方論點。 

l   之前健保藥材議價,已經走了國際大廠。

這個話題燒得很兇,也成為很有煽動性的論調。但是,仔細想一下,這和我們現在講的部分自費上限規定,有什麼直接關係?

 健保議價的是某類醫材健保局接受1萬價格廠商自認1215才是產品價格,於是退出。 

這次爭議最大是,同類評價甚至同廠牌,同一個進口商同樣成本進口,一地賣1萬,另地賣3萬。蘋果報導為例, "史賽克"采登特髖臼杯系統:陶瓷髖關節組(陶瓷HEAD+陶瓷LINER),品項代碼FBHPCCERA1S2,共13家醫學中心使用,三軍總醫院收費80,583元最高,花蓮慈濟收費11,960元最低,差距68623元。 

健保議價是廠商自認的價格(也可能反映成本水平),健保局出不起(或不願出)。上限爭議是,廠商在類似成本區間的東西,各地賣價隨便喊。台灣這麼小,賣到台北和花蓮的「進口以外的額外成本」,會落差到23倍以上? 

也就是,就算健保局的採購策略有問題,害買不到良藥,要趕快修正,也不代表政府這次不該介入這種幾倍落差的藥價問題。基本上,這是二個獨立的問題。 

l   健保局價格管太多(不讓廠商隨便賺?)會劣幣逐良幣。

通常聽到「劣幣逐良幣」很多人會神經緊張再發現是救命醫藥死亡率可能瞬間暴升。 

但不要忘記,「劣幣逐良幣」是相對概念,不是劣就會死,良就會升天。政府蓋社會住宅,如果不比照豪宅標準,也是「劣幣逐良幣」,問題,夠用啊。也只有大家都比豪華差一點,大家才有多點機會享受到。 

所以問題在於,政府的介入策略,是否造成基本需求的無法滿足,如果絕多數有其他類似品質功能的替代,「劣幣」也可能是最佳策略。像防疫期間,台灣不會鼓勵民眾用n95口罩,美國歐洲不會對一般民眾強調醫療口罩,而是布罩也可。這都是在現實環境條件下的去優就劣的選擇。這部分民眾黨立委蔡壁如也說了,八成以上替代品都還是有口碑的原廠藥。 

我不是專家,所以想請問的是,那些醫生們舉例的在台灣賣不下去的高貴醫材,在歐美日先進國家,一般收入民眾的醫療利用率如何?他們很容易去用得到嗎?還是那是平常交很高保費的人才敢去用的東西?一個相妨的問題,全世界有哪個醫療體系或國家健保局,可以承諾轄下醫生,隨時都提供最新最先進功能最齊全的設備醫材?他們沒有採購部門在精打細算嗎?沒有規模經濟和cp值原理的控管原則嗎?況且,台灣又不是不准用不准賣廠商高興的價格,而只是要求,改列到全額自費項目,把部分自費項目留給政府進行平價普及策略功能。 

l   有些地方較偏遠,成本原來就高。

這樣會讓原本收入較低的地區民眾,比一般人負擔更高的醫療成本,這反而不該是可以容許的常態,尤其差額不是2成、3成,而是2倍、3倍時。因此,這些地區診所應該利用和大醫院結盟、爭取離島地區政府交通補助等方式去改變,而不是抓大隻肥羊去彌補平時門可羅雀。 

l   這次只調整4%,影響層面看來不大但是醫界擔心的是這只是起手式,將來可能越調越多,會受不了。

如同你不用擔心因為這次醫生開口津貼多1千,接下來就是多2千、3千,最後時薪變成10萬,然後健保倒閉,基於上述想像中的骨牌效應,衛福部連1千元的津貼都要守住防線,斤斤計較

就眼前事論眼前事吧。現在有道理的就該支持下次過當的再來反對。否則每年基本工資談判怎麼進行下去?雙方都假設對方明年、後年會獅子大開口,今年都不讓,怎麼處理問題? 

l   現行全額自費項目也不是那麼方便(藥材審核及法規限制等)

應該去處理自費項目的不方便處,而不是拿部分自費政策祭旗。 

l   健保改革不能頭痛醫頭,何不等健保3.0打掉重煉時一併處理?

前陣子講醫護津貼要不要調升時,怎不講「不能頭痛醫頭」?


(因此,政府介入這個亂象是必要之事,當然現有草案仍可檢討,例如品項範圍及價格彈性區間,但絕非一句回歸市場就打包收工。)

 

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