從病人安全的角度談有爭議性的乳癌篩檢
2012/02/13 10:35
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最近有媒體報導，北部有位病人因體檢時，沒被診斷出惡性胸腺瘤，而向醫院求償1500萬，結果台北地院判賠522萬。
由於X光判讀錯誤而被認定為醫療疏失的案例，時有耳聞，運氣不佳且情節重大的判讀者可要小心了；日本順天堂大學附設醫院，曾因乳癌事件而被判賠3億日幣。
撇開這兩例糾紛的內幕不談，女性同胞很介意的乳癌篩檢「誤判」事件，在國內外都是層出不窮，又怎麼說呢？
事件的預後，可大可小， 美國哈佛醫學院的統計說，近5年的醫糾有一半是為了「診斷錯誤」。 在國健局猛推各種癌篩計劃的大動作下，受惠者的確也不少。
但近3-4年來，乳癌篩檢的成效在國外卻是倍受爭議的，原因是檢查的敏感度不理想也不符合經濟效益以外，事實有太多無辜的病人，一再接受不必要的手術(白挨一刀)，導致受害者遭受莫大的身心折磨，遺憾終身。
據瞭解，美國每年花費2～5億美金做乳篩，真正受益者，遠遠少於一般人的想像。
Dartmouth學者(Welch,Frankel)的大規模研究顯示，在累計3900萬人施作乳房攝影的統計當中，他們推估每年只有幫助4,000~18,000人，佔每年實際被診斷出罹患乳癌病人(23萬)中的極少部分。
其他學者也推估，在40~49歲的年齡層，只能降低死亡率0.4 in 1000，成績並不亮麗。也就是這個年齡層，根據最新的共識，沒必要做「乳篩」，因為利Benefit沒有大於弊(被傷害的風險)，這都是因為判讀錯誤的機率太高了！
根據知名期刊BMJ(2009)上的Meta-analysis，約有三分之一是過度診斷與治療OverDx. & Tx.惹出的禍。
但至少有多數學者認為，假陽性False positive的機率為11-20%，假陰性False negative有10%。
BMJ雜誌上甚至於2011年12月，更確認了乳篩對女性可能有害(may cause woman harm)，包括如有多次曝露於X光，反而可能致癌。所以美國學界已出現聲音建議應改變方向，或轉用這些龐大的經費去做致癌原因的探討，如之前已確定HPV 與子宮癌的關係的研究，會比較有意義，而非一直猛推成效不彰的篩檢，勞民傷財。
站在病安的立場，有些專家提出以下幾點，格主也很認同的看法：
1、從篩檢的Major risk 是Overdiagnosis的事實來看，建議施作前還是要取得知情同意，充分告知受檢者有關後果的利害關係，讓她們可以做出聰明和慎重的選擇(To make informed choices)。受檢者當然也要擔心，明明有腫瘤却沒被發現的「假陰性」結果。而提供服務者，絕不能以為免費篩檢就可馬虎應對，或有不太負責的態度。
2、萬一被告知有異常，必需做進一步處理時，最好尋求第二個(專家的)醫療意見即Second opinion，當兩者意見有衝突時，可尋求Third opinion(第三意見)。
3、重視施作乳房攝影者的資格/經驗(Credentialing of mammographer)。英國對此專業證照的高水準要求，據說是美國的10倍。統計數據顯示每年施作/判讀2,500例以上的放射科醫師的假陽性錯誤率是每年只做480-750例者的50%。
所以建議去找每年做2,500例以上的專家比較有保障(http://patientadvocare.blogspot.com)。台灣呢？據說有的醫院臨時派不出醫師參與，只派技術員應付，順便降低人事成本(? )但品質堪憂。
4、因為好的醫療品質必需具備「杜絕浪費」的條件，所以花大錢的人應該要反省。雖然有人認為乳篩的成本並不高，但卻有人估算過，國健局於數年前曾花了1億元，僅篩出100例乳癌，折合每例100萬台幣的經濟效益。
此外，有些地方的"大巴"型活動式乳房攝影篩檢車(造價500萬)，被過路人群看到經常都在車庫裡"冬眠"，沒有加分反而是扣分吧......讓觀眾看了也真難過。
結論是，不管愛推乳癌篩檢者，或公家機構有多少聳動的文宣，延後開始接受篩檢的年齡至50歲，以後每2年一次至74歲，是目前比較沒有爭議的最新國際趨勢，希望大家的親人都要懂得自保，無需跟進"盲篩"的隊伍而遭受被誤診及還可能降低生活品質的風險。
由於X光判讀錯誤而被認定為醫療疏失的案例，時有耳聞，運氣不佳且情節重大的判讀者可要小心了；日本順天堂大學附設醫院，曾因乳癌事件而被判賠3億日幣。
撇開這兩例糾紛的內幕不談，女性同胞很介意的乳癌篩檢「誤判」事件，在國內外都是層出不窮，又怎麼說呢？
事件的預後，可大可小， 美國哈佛醫學院的統計說，近5年的醫糾有一半是為了「診斷錯誤」。 在國健局猛推各種癌篩計劃的大動作下，受惠者的確也不少。
但近3-4年來，乳癌篩檢的成效在國外卻是倍受爭議的，原因是檢查的敏感度不理想也不符合經濟效益以外，事實有太多無辜的病人，一再接受不必要的手術(白挨一刀)，導致受害者遭受莫大的身心折磨，遺憾終身。
據瞭解，美國每年花費2～5億美金做乳篩，真正受益者，遠遠少於一般人的想像。
Dartmouth學者(Welch,Frankel)的大規模研究顯示，在累計3900萬人施作乳房攝影的統計當中，他們推估每年只有幫助4,000~18,000人，佔每年實際被診斷出罹患乳癌病人(23萬)中的極少部分。
其他學者也推估，在40~49歲的年齡層，只能降低死亡率0.4 in 1000，成績並不亮麗。也就是這個年齡層，根據最新的共識，沒必要做「乳篩」，因為利Benefit沒有大於弊(被傷害的風險)，這都是因為判讀錯誤的機率太高了！
根據知名期刊BMJ(2009)上的Meta-analysis，約有三分之一是過度診斷與治療OverDx. & Tx.惹出的禍。
但至少有多數學者認為，假陽性False positive的機率為11-20%，假陰性False negative有10%。
BMJ雜誌上甚至於2011年12月，更確認了乳篩對女性可能有害(may cause woman harm)，包括如有多次曝露於X光，反而可能致癌。所以美國學界已出現聲音建議應改變方向，或轉用這些龐大的經費去做致癌原因的探討，如之前已確定HPV 與子宮癌的關係的研究，會比較有意義，而非一直猛推成效不彰的篩檢，勞民傷財。
站在病安的立場，有些專家提出以下幾點，格主也很認同的看法：
1、從篩檢的Major risk 是Overdiagnosis的事實來看，建議施作前還是要取得知情同意，充分告知受檢者有關後果的利害關係，讓她們可以做出聰明和慎重的選擇(To make informed choices)。受檢者當然也要擔心，明明有腫瘤却沒被發現的「假陰性」結果。而提供服務者，絕不能以為免費篩檢就可馬虎應對，或有不太負責的態度。
2、萬一被告知有異常，必需做進一步處理時，最好尋求第二個(專家的)醫療意見即Second opinion，當兩者意見有衝突時，可尋求Third opinion(第三意見)。
3、重視施作乳房攝影者的資格/經驗(Credentialing of mammographer)。英國對此專業證照的高水準要求，據說是美國的10倍。統計數據顯示每年施作/判讀2,500例以上的放射科醫師的假陽性錯誤率是每年只做480-750例者的50%。
所以建議去找每年做2,500例以上的專家比較有保障(http://patientadvocare.blogspot.com)。台灣呢？據說有的醫院臨時派不出醫師參與，只派技術員應付，順便降低人事成本(? )但品質堪憂。
4、因為好的醫療品質必需具備「杜絕浪費」的條件，所以花大錢的人應該要反省。雖然有人認為乳篩的成本並不高，但卻有人估算過，國健局於數年前曾花了1億元，僅篩出100例乳癌，折合每例100萬台幣的經濟效益。
此外，有些地方的"大巴"型活動式乳房攝影篩檢車(造價500萬)，被過路人群看到經常都在車庫裡"冬眠"，沒有加分反而是扣分吧......讓觀眾看了也真難過。
結論是，不管愛推乳癌篩檢者，或公家機構有多少聳動的文宣，延後開始接受篩檢的年齡至50歲，以後每2年一次至74歲，是目前比較沒有爭議的最新國際趨勢，希望大家的親人都要懂得自保，無需跟進"盲篩"的隊伍而遭受被誤診及還可能降低生活品質的風險。
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