在最近一次的病安訪查委員的線上讀書會中，大家對於「錯誤學」與「人因工程 (Human Factors Engineering)」的密切關連有很深的迴響。預防錯誤的關鍵，往往就藏在那些容易被忽視的「眉眉角角」裡。

推廣根本原因分析 (RCA) 多年來，格主希望再次與委員們與各院的分析團隊強調：探討錯誤絕不能只看表面，必須從人因工程的 「6Ps」 觀點切入，才能真正揪出問題的核心。🔍💡

🩺 深入了解：Human Factors 的 6Ps 要因

當事故發生時，我們應先檢視當事者是否處於以下狀態：
1. 病理要因 (Pathological)🤒：是否出現意識障礙等病態。
2. 生理要因 (Physiological)🔋：是否有疲勞、飢餓導致低血糖或連續熬夜的體力透支。
3. 身體要因 (Physical)💪：當事者的體格條件或力氣是否影響了設備操作。
4. 藥劑作用 (Pharmaceutical)💊：是否受藥物（鎮靜劑、降壓劑等）或酒精影響。
5. 心理因素 (Psychological)🧠：是否正處於不安、焦慮、憤怒或精神散漫的狀態。
6. 社會心理因素 (Psychosocial)🤝：職場的人際互動與工作氣氛是否緊繃。

🛠️ 設計的溫度：User-friendly 才是真正的安全

臨床上有許多管路錯接的預防設計，但為什麼有些產品上市後會被下架或反映「不好用」？

關鍵就在於是否徹底實踐了人因工程。一個不夠友善的產品設計，往往會成為潛在的醫療風險。我們深知「人是會犯錯的」，因此學習人因工程的最高理想，就是達成 「防呆機制 (Fool-proof)」 與 「失效安全 (Fail-safe)」 的境地，讓環境與機器能主動守護使用者與病人。🏥⚙️

🛡️ 共勉：讓 RCA 的結論更具深度

事故發生時，檢討範圍應擴及使用者的經驗、作業空間（姿勢、環境亮度、噪音）以及儀器的維護狀態。

在許多遺憾的案例中，問題不見得全是儀器設計錯誤，有時是使用者受限於上述的 6Ps 因素而產生認知誤導。期待所有致力於病安分析的夥伴，都能充實人因工程的知識，讓 RCA 的結論更具專業深度，減少遺憾發生。讓我們在病安推廣的路上，再接再厲！