消失的5克嗎啡！日本醫院到底哪裡漏接？
2026/10/22 16:54
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療用麻醉與管制藥品（Controlled Substances）是臨床鎮痛的重要武器，但若管理稍有疏漏，便可能轉化為巨大的病人安全與社會安全風險。
日本滋賀縣立綜合醫院於 2026 年 10 月 2 日召開記者會，由院方三位高層主管向社會大眾鞠躬致歉，公開說明院內金庫中 5 公克醫療用嗎啡（Morphine）粉末下落不明 的重大管理疏失。
🔍 事件始末：例行盤點揭露管理漏洞
根據院方公開的事故說明，事件發展經過如下：
◾ 盤點異常發現：2026 年 9 月 29 日下午，醫院在進行每月一次的例行性盤點時，發現帳面記錄應有 1 瓶庫存的鹽酸嗎啡粉末，實體卻不翼而飛。
◾ 最後確認紀錄：該瓶藥物最近一次被確認存在金庫內的時間為 2026 年 9 月 7 日。
◾ 可能原因推測：院方回溯發現，金庫曾於 8 月 7 日進行過期麻醉藥物的廢棄處置作業。目前高度懷疑是工作人員在處理過程中，不慎將該瓶仍在使用期限內的嗎啡，誤當作過期藥物一併丟棄。
⚠️ 劑量與風險分析：消失的 5 公克意味著什麼？
這次遺失的 5 公克鹽酸嗎啡粉末，臨床上主要用於緩解癌症患者的劇烈疼痛。然而從安全角度衡量，其潛在風險極為驚人：
◾ 臨床劑量：相當於 500 次 的標準施打劑量。
◾ 致死風險：總劑量高達 7 人份的致死量。
◾ 社會安全疑慮：若該藥品並非誤棄，而是遭不當攜出並流入黑市或非法管道，後果將不堪設想。
檢討與啟示：管制藥品管理的「雙人核對」與制度安全
滋賀縣立綜合醫院在完成自我檢討後，已正式向主管機關提交管制藥品遺失事故報告書，並主動向當地警察局報案。院方亦承諾未來將大幅增加金庫庫存的盤點頻率，避免類似人為疏失再次發生。
值得台灣共同反思的是，如果在國內的醫療場域中發生類似的情景，既有的防禦與檢核機制是否足夠敏銳？是在哪一個環節可能產生漏洞？而我們的系統又該如何精進，才能在人為疏失發生前就完美攔截？
這起日本醫院的案例再次提醒我們：管制藥品管理不能僅依賴事後盤點，更應在「廢棄與銷毀作業」中嚴格落實雙重鎖頭、雙人稽核與品項複驗，才能在流程的前端阻斷人為疏失，防患於未然！
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